SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire

 SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire

 SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire   

 SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire   

La scintigraphie rénale au DMSA - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN


A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

L'histoire clinique, et en particulier l'ancienneté, la gravité et le nombre d'épisodes infectieux doivent être connues. Les données échographiques radiographiques et scintigraphiques antérieures éventuellement disponibles doivent être prises en compte. La notion d'anomalie(s) rénale(s) (hydronéphrose, duplicité, ectopie, reflux vésico-urétéral, lésions expansives) doit être recherchée.

 

B. Information et préparation du patient

Il est souhaitable, au moment de la prise de rendez-vous de mentionner le délai entre l'injection et l'acquisition des images. L'information au patient - adaptée à son âge – et aux parents, est donnée lors de l'arrivée dans le service. Cette information est relative aux conditions de l'examen, en précisant en particulier les différentes étapes et ce que l'on attend de cet examen. On attend de cette information qu'elle rassure l'enfant et ses parents et qu'elle permette d'obtenir de leur part une collaboration optimale lors de l'examen.

Préparation du patient: l'utilisation d'une crème anesthésique est facultative. Si elle est utilisée, on veillera à l'appliquer au moins une heure avant et en deux points de ponction potentiels différents. Ce type de crème a un effet vasoconstricteur et il faudra la retirer environ 30 à 45 minutes avant l'injection si l'on ne veut pas être gêné lors de l'injection. Une hydratation augmentée d'environ un tiers, par rapport aux apports habituels de l'enfant, effectuée entre l'injection et l'acquisition des images, est recommandée afin d'accélérer la vidange des cavités excrétrices. Le recours à une sédation est exceptionnellement nécessaire et ce, quel que soit l'âge de l'enfant. Une sédation peut cependant être nécessaire (moins de 5% des cas) (15) pour les enfants entre 1 et 3 ans. Un environnement et un comportement adapté à l'enfant, des techniciens expérimentés dans le domaine des examens de Pédiatrie et la participation des parents, sont autant de facteurs qui permettent dans la majorité des cas d'obtenir l'immobilisation de l'enfant pendant l'examen, (11-14). Si une sédation est réalisée, elle doit suivre les règles en vigueur dans l'établissement en cause.


C. Précautions

S'assurer chez la femme et l'adolescente en âge de procréer de l'absence de grossesse.

Effets secondaires possibles: aucun répertorié

Interférences médicamenteuses possibles: aucune

 


D. Le radiopharmaceutique


Caractéristiques physiques du radionucléide utilisé 

Le technétium 99m décroît par transition isomérique avec une période de 6,02 heures pour donner naissance à du technétium 99. Le rayonnement émis est un rayonnement gamma de 140,5 keV.

Caractéristiques des molécules vectrices utilisées 

DMSA (acide dimercaptosuccinique). Ce radiopharmaceutique, pour sa partie fixée par le rein, est en majorité extraite par les cellules tubulaires proximales à partir des vaisseaux péri-tubulaires (16). Une très faible fraction du DMSA est excrétée dans les urines.


Préparation du radiopharmaceutique

Le DMSA est disponible commercialement sous forme de flacons stériles, prêts au marquage par le 99mTc. La préparation est faite, en milieu acide, conformément aux recommandations du fabricant. Le complexe DMSA(III)- 99mTc est très sensible au pH, une augmentation du pH (basique) étant responsable de la formation de DMSA(V), complexe ayant un tropisme osseux.

Durée et conditions de conservation assurant sa stabilité

Les flacons comportant le lyophilisat stérile, prêt au marquage doivent être conservés entre 2 et 8°C, ils sont utilisables jusqu'à la date de péremption du lot (12 mois après la date de fabrication). Le marquage de ce radiopharmaceutique est particulièrement sensible à l'oxydation. Après marquage, la solution doit être conservée au réfrigérateur entre 2 et 8°C ; dans ces conditions, la solution est stable pendant 8 heures mais il est recommandé d'utiliser des préparations "fraîches".

Contrôle de qualité

Il doit se conformer aux recommandations de la notice du fabricant. La PRC doit être supérieure à 97%.


Activité injectée, mode d'administration et données dosimétriques

Activité injectée: sur la base d'une activité maximale de 100 MBq pour un adulte, elle est calculée en fonction du poids de l'enfant(18), avec une activité minimale de 15 MBq (cf. tables EANM).


Mode d'administration: voie intraveineuse.


La dose reçue par le patient est donnée par les tableaux ci-dessous, extrait du rapport « Dosimétrie des explorations diagnostiques en Médecine Nucléaire" de la Société Française de Physique Médicale (rapport SFPM N° 19-2001) (18). 

99mTc SUCCIMERE DE TECHNETIUM (DMSA)
Injection intra-veineuse
Fonction rénale normale
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D’ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Reins 180 220 220 300 430 760
Paroi vésicale 18 23 23 29 31 57
Rate 13 17 17 26 38 61
Ovaires - 4,7 4,7 7,0 11 19
Testicules 1,8 - 2,4 3,7 5,3 10
Utérus - 5,6 5,6 8,3 11 19
Dose efficace (µSv/MBq) 8,6 11 11 15 17 28

 

Traçabilité des informations réglementaires

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.


E. Interventions 

Type d'intervention: s'il existe une hydronéphrose importante, l'administration de Furosémide (1 mg/kg, jusqu'à 20 mg) peut être utile.

 


F. Acquisition de l'examen

Contrôle de qualité de la gamma-caméra

Voir procédure et mode opératoire correspondant.

Vérifier le bon centrage du pic photoélectrique du technétium 99m, la largeur de la fenêtre spectrométrique, la présence des collimateurs basse énergie adéquats.


Acquisition des images scintigraphiques

Les images doivent être acquises 2 à 3 heures au minimum après l'injection, l'acquisition d'images tardives à 24 heures pouvant être requise en cas d'hydronéphrose importante. On utilisera un collimateur parallèle de haute ou de très haute résolution. Le pinhole (diamètre de 2 à 3 mm) est utilisé par certains chez le nourrisson.

Positionnement de l'enfant en décubitus dorsal, en utilisant des sacs de sable et des bandes velcro ou un matelas rétractable pour l'immobilisation ; cette position minimise les différences de profondeur entre les deux reins. Au mieux, l'enfant sera installé directement au contact du collimateur.

Incidences et conditions d'acquisition: incidence en face postérieure et deux incidences en obliques postérieurs droit et gauche. Incidence en face antérieure réalisée en cas de rein ectopique pelvien ou d'autres variantes anatomiques. 300.000 coups ou 5 minutes par image avec le collimateur parallèle ; 100 à 150.000 coups ou 10 minutes par image avec le collimateur pinhole. Matrice 128x128.

Zoom recommandé pour les petits, variant de 1 à 2 en fonction de la taille de l'enfant et de la taille du champ de vue de la caméra, le temps d'acquisition étant alors plus long. Une acquisition en mode dynamique sur un temps donné peut être une alternative, les images étant ensuite sommées après correction éventuelle des mouvements.

TEMP: absence de consensus sur l'intérêt de la TEMP au DMSA (2). Il faut savoir que les lobulations peuvent être sources de faux positifs (19,20). La sédation peut être nécessaire chez les petits. Certaines équipes augmentent l'activité injectée, et donc la dose délivrée,  pour l'acquisition TEMP ; il n'existe pas de données pour justifier cette augmentation d'activité.

 

G. Traitement des images

La mesure de l'activité relative entre les deux reins doit être déterminée. Il est recommandé:

  • de tracer de larges zones d'intérêt autour des reins, sur des images bien contrastées;
  • d'introduire une correction de bruit de fond représentée par l'activité à proximité du rein ; une technique (21) consiste à tracer deux zones supérieure et inférieure pour chaque rein à partir desquelles on calculera une valeur moyenne de bruit de fond.

Une correction de l'atténuation n'est pas nécessaire pour la détermination de la fonction rénale relative (22), sauf en cas de rein ectopique en situation antérieure. Dans ce dernier cas, on pourra, soit utiliser une acquisition en position latérale avec un crayon de cobalt placé sur la peau en arrière, soit faire une moyenne géométrique à partir d'acquisitions en face antérieure et postérieure. En cas de rein pelvien, la détermination de la fonction rénale relative est imprécise même après correction de l'atténuation et ce, du fait de l'atténuation supplémentaire représentée par les os du bassin.


H. Interprétation des images


Fixation relative

Les valeurs normales de fixation relative sont comprises entre 45% et 55% (1,20) sauf, éventuellement, en présence d'une duplicité rénale non compliquée (23). Une répartition symétrique peut être observée en présence de deux petits reins. Une stase au niveau du pyélon, en présence d'une hydronéphrose, peut donner une valeur de fixation relative faussement élevée (intérêt des acquisitions tardives).


Images normales

Un consensus d'experts a considéré les aspects suivants comme normaux: les contours du rein sont généralement arrondis ; il existe un contraste entre une partie active périphérique et une partie interne moins active. Un contour peut être plat sans forcément être pathologique. La moitié supéro-latérale du rein gauche peut être aplatie du fait de la présence de la rate (empreinte splénique). Chez les jeunes enfants, il n'est pas rare que le rein normal présente une forme triangulaire avec des bords externes aplatis. Un pôle peut être plus petit que le pôle opposé donnant un aspect « en forme de poire". Les colonnes de Bertin apparaissent hyperactives par rapport au reste du parenchyme ; leur nombre et leur taille varient d'un patient à l'autre. Une autre variante de la normale classique chez le nourrisson est constituée par l'existence de lobulations fœtales, qui peuvent être difficiles à distinguer d'une cicatrice corticale sur les données scintigraphiques seules.

 

Images anormales

Le nombre, la taille, l'intensité et la localisation des zones corticales anormales doivent être indiqués de même que la présence ou non d'anomalies des contours des reins. La différentiation entre lésions aiguës, qui vont s'améliorer ou disparaître, et lésions chroniques (séquelles) n'est pas toujours possible. Un large défaut de fixation, sans déformation des contours et sans limites nettes avec le parenchyme sain, va généralement cicatriser. Une déformation localisée des contours rénaux ou l'existence de contours globalement déformés avec perte de volume correspondent généralement à des séquelles permanentes. L'existence de séquelles sera au mieux appréciée au moins 6 mois après l'épisode infectieux.


I. Artefacts et sources d'erreurs 

Il est important de vérifier l'absence de mouvements de l'enfant durant les acquisitions, cette vérification devant se faire avant que l'enfant ne quitte le service afin de pouvoir éventuellement réitérer cette ou ces acquisition(s). L'existence de mouvements se traduit volontiers par un aspect de double contour du bord des reins. Sur une image de bonne qualité, on doit pouvoir distinguer le cortex des structures plus internes des reins.

 

J. Compte-rendu de l'examen

Le compte rendu d'examen doit comprendre:

  • un rappel du contexte dans lequel l'examen est réalisé et de la question posée;
  • les conditions techniques de réalisation de l'examen et en particulier l'activité injectée;
  • les données de l'examen comprenant d'une part une description de l'aspect des deux reins (taille relative, symétrie, caractère unique ou multiple d'éventuelles hypofixations) et en particulier l'existence ou non d'anomalies de ses contours, et d'autre part la fonction respective de chacun des deux reins.

 

 

 

Compte utilisateur

Actualités

  • Radiodiagnostic et imagerie médicale : quels besoins de radioprotection pour les patients ? +

    Présentation de la Journée technique de la Société Française de RadioProtection du 26 Septembre 2017 Read More
  • Médecine et Nucléaire (conférences CEA) +

    Médecine et Nucléaire (conférences CEA) INVITATION Médecins et Professionnels de santé Séminaire « Médecine et Nucléaire » 5ème édition Le CEA Cadarache organise samedi 10 juin, 9h30 Read More
  • Journées thyroïdiennes +

    12 et 13 Mai 2017 Read More
  • ESMIT Spring School 2017 +

    European School of Multimodality Imaging and Therapy Read More
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4