SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire

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Société Française de Médecine Nucléaire
et Imagerie Moléculaire

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Élaboration d'un compte rendu de Médecine Nucléaire - II. FOND

II. FOND: respect des quatre parties

La rédaction d'un CRMN se doit d'obéir à un certain nombre de règles communes, ci-après proposées avec notamment la présence systématique de quatre parties distinctes.[4-10]

 

II.1. Indication

Ce chapitre se doit de résumer le problème clinique pour lequel l'examen a été demandé, et montrer que la demande a été bien comprise.
Il est rappelé l'obligation légale pour le médecin prescripteur de renseigner la demande d'examen d'imagerie (article R. 1333-66 du code de la santé publique) de même que l'arrêté du 22 septembre 2006 [2] impose de faire apparaître dans le compte rendu de l'acte, établi par le médecin réalisateur, les informations justifiant l'acte.
Dans tous les cas, le médecin nucléaire peut et doit, par l'interrogatoire, obtenir du patient un certain nombre d'informations, dans la mesure du possible et en fonction de l'examen demandé. Lorsque les renseignements cliniques ne sont disponibles que par l'interrogatoire du patient, cette précision peut être apportée dans la partie indication. L'éventualité d'un désaccord total ou partiel entre médecin prescripteur et médecin réalisateur sur l'indication d'un examen n'est pas à exclure. Ceci peut concerner le protocole de réalisation d'un examen ou éventuellement la proposition de substitution d'un examen irradiant par un examen non irradiant (radiologique – de type échographie ou IRM - ou biologique). Le non-respect de la demande d'examen doit être argumenté par l'intermédiaire de ce même type de courrier séparé, en se basant en particulier sur les recommandations du "Guide de bon usage des examens d'imagerie médicale".

 

II.2. Technique

Ce paragraphe est primordial, notamment pour la reproductibilité des examen mais doit être particulièrement concis. Les points importants de la technique doivent être mis en exergue.
Ainsi, en cas de pré-médication, cette dernière doit être précisée.
De même, il paraît indispensable de mentionner tous les incidents survenus au cours de l'examen en indiquant les conséquences tant pour le patient que pour le déroulement de l'examen, ainsi que pour la surveillance et la réalisation d'examens ultérieurs.
Les comparaisons avec les documents antérieurs (type et date) doivent être mentionnées ainsi que l'absence éventuelle de ces documents.

En ce qui concerne la traçabilité des informations relatives à l'exposition du patient, l'arrêté du 22 septembre 2006 [2] impose de faire apparaître dans le compte rendu de l'acte, établi par le médecin réalisateur, les informations justifiant l'acte, les procédures et les opérations réalisées ainsi que les informations utiles à l'estimation de la dose.
Selon cet arrêté, le compte rendu d'acte doit mentionner, en plus de l'identification du patient et du médecin réalisateur, de la date de la réalisation de l'acte et des éléments de justification:

  • la procédure optimisée utilisée,
  • les éléments d'identification du matériel,
  • les informations utiles à l'estimation de la dose reçue.

Ainsi, pour les actes de médecine nucléaire, les informations utiles à l'estimation de dose (pour les actes diagnostiques ou thérapeutiques) sont:

  • le nom du ou des radiopharmaceutiques,
  • le ou les radionucléides utilisés (inclus dans le radiopharmaceutique),
  • l'activité administrée,
  • le mode d'administration (Intra-Veineuse, ingestion, sous-cutané…).

En cas de couplage avec un système d'imagerie à rayons X (ou scanographie) que ce soit en TEMP ou en TEP, les informations suivantes doivent être précisées:

  • le Produit Dose Longueur (PDL), s'il est accessible,
  • à défaut les éléments disponibles parmi les suivants : la longueur examinée, l'Indice de Dose Scanographique (IDS), l'Indice de Dose Scanographique volumique (IDSv).

 

II.3. Résultats

Ce chapitre correspond à la description sémiologique des images observées et ne doit pas interférer, si possible, avec le chapitre "synthèse et conclusion".
Il doit comporter l'étude systématique et complète des images anormales et décrire de façon précise et exhaustive leur sémiologie. Cette description doit être précise et utiliser des termes clairs, sans ambiguïté. Ainsi doit-on surtout se baser sur des éléments objectifs : mesures quantitatives ou semi-quantitatives de fixation – en ayant conscience de leurs limites -, mensurations de diamètre, de densité.
En effet, il est important de prendre garde à la subjectivité des adjectifs employés pour la description de la taille, du nombre et de l'intensité des lésions. Un discret foyer pour l'un pourra correspondre à une fixation d'intensité modérée pour un autre; ou encore de très nombreuses lésions pour l'un pourront être interprétées comme quelques métastases pour un autre.
D'une manière plus générale et dépassant ces problèmes d'objectivité, la clarté des messages durant cette partie passe avant tout par une rigueur et une systématisation dans la description des anomalies en s'attachant de partir de l'image élémentaire traduisant elle-même un mécanisme physiologique propre à la technique employée et au radiotraceur pour aboutir à terme au diagnostic de nature lésionnelle ou syndromique.
Il est habituellement admis que la partie résultats représente le temps de la description alors que la conclusion est dédiée au diagnostic et à la synthèse. Cette conception est variable selon les écoles et les habitudes de chacun et il est envisageable de voir apparaître dans le corps du texte de la partie résultats la correspondance diagnostique des anomalies et fixations sans rapport avec la question posée (fixations considérées comme "banales") ce qui permet de ne pas avoir à les reprendre dans la conclusion, cette dernière étant ainsi plus concise et restant dédiée à la synthèse diagnostique.
Par ailleurs, si la description des images pathologiques est bien évidemment primordiale, la signification des fixations ou images physiologiques est également importantes pour les cliniciens. Ces dernières peuvent apparaître en fin de chapitre sous la forme d'un "nota bene" ou "pour mémoire".
Ainsi se pose le problème de la structure et de la présentation globale de ce chapitre primordial.
Là, deux écoles s'opposent et deux attitudes sont possibles: la description topographique "étage par étage" (celle de la radiologie) ou bien la description syndromique (prenant en compte le caractère fonctionnel de l'examen) s'organisant de la réponse à la question clinique vers des anomalies annexes, elles-mêmes pouvant se décliner du malin vers le bénin et plus généralement du plus grave ou moins grave.

Quelque soit le type choisi, un effort de synthèse et de systématisation dans la présentation des résultats est nécessaire.
En scintigraphie osseuse, on trouvera des descriptions de lésions allant du haut vers le bas, selon un découpage artificiel de 6 régions anatomiques (crâne, rachis cervico-dorso-lombaire, gril costal, ceintures scapulaires et pelviennes, squelette brachial et jambier, mains et pieds) ou bien selon la gravité des anomalies en les rassemblant en plusieurs groupes (lésions certaines de malignité, lésions douteuses à surveiller ou explorer, lésions certainement bénignes).
En cardiologie nucléaire, le gros effort de systématisation effectué par les différentes sociétés et groupes semble avoir porté ses fruits puisque le corps du texte de la partie résultats est désormais établi et reproduit dans tous les centres (résultats de l'épreuve de stress, résultats de l'imagerie post-stress et résultats de l'imagerie de repos; ces deux dernières étant désormais de plus en plus souvent couplées à la synchronisation électrocardiographique). On rappelle à ce propos que les recommandations concernant la pratique des épreuves d'effort en cardiologie [11].
Le compte-rendu d'épreuve d'effort doit comporter :

  • les nom, prénom, date de naissance, taille, poids
  • le motif de l'examen
  • le traitement susceptible d'interférer avec le résultat de l'épreuve
  • le protocole d'effort utilisé
  • la durée de l'effort et le niveau atteint
  • les symptômes
  • les critères d'arrêt
  • l'évolution de la FC et de la PA à l'effort ; leurs valeurs au seuil ischémique et au pic de l'exercice
  • l'analyse de l'électrocardiogramme de repos, d'effort et de récupération
  • l'existence d'éventuels troubles du rythme

Le compte-rendu et la conclusion des tests pharmacologiques doivent être du même type, les éléments du protocole d'épreuve d'effort étant remplacés par ceux du test pharmacologique ; les effets secondaires éventuels et l'utilisation de traitements pour les annihiler doit être précisée.

En revanche, en TEP, on observe clairement deux grands types de pratique descriptive: l'une radiologique, étage par étage du haut vers le bas, l'autre fonctionnelle (dans les indications oncologiques) s'attachant à décrire la lésion primitive (T) puis son éventuelle extension ganglionnaire (N) et métastatique (M). Quelque soit le mode de présentation choisi, le groupe de travail met en garde sur l'utilisation de masques pré-établis qui peuvent alourdir le texte et même faire perdre de la crédibilité au CRMN en cas de mauvaise relecture. (Exemple: Reins et rate sans anomalie et antécédents de néphrectomie ou de splénectomie).

Enfin, un dernier problème de fond relatif à cette partie concerne l'exploitation et la retranscription des données issues d'appareillages hybrides de TEMP-TDM et TEP-TDM. Les informations anatomiques et anomalies morphologiques visibles sur le TDM couplé doivent être mentionnées.

 

II.4. Conclusion

Cette partie, parfois décomposée en synthèse puis conclusion, doit être considérée comme obligatoire et essentielle même dans les comptes rendus pour lesquels le chapitre "résultats" est court et répond déjà à la question posée.
Un CRMN sans conclusion indiquerait la délégation au correspondant de l'interprétation des images faisant abstraction de la compétence et de l'expérience du Médecin Nucléaire.
Ce chapitre doit être particulièrement clair et sans ambiguïté. Il repose avant tout sur un effort de synthèse. Il doit éviter la redondance (répétition pure et simple des résultats), autant que faire se peut, par rapport au chapitre précédent.
La conclusion doit essayer de répondre à la question posée en donnant un diagnostic (si les éléments en faveur de celui-ci sont suffisants) ou une gamme de diagnostics clairement hiérarchisée (en précisant les arguments positifs ou négatifs en faveur de chaque hypothèse et en les classant par ordre de probabilité). La réponse à la question posée peut comporter la suggestion d'une conduite à tenir (examens complémentaires, prise en charge thérapeutique). Toutefois, une certaine prudence sur ces conseils de conduite ultérieure doit être adoptée, en particulier en fonction de la spécialisation plus ou moins poussée du demandeur et de son niveau de compétences dans le domaine. En cas d'urgence, un complément d'examen (ou l'orientation vers le service des urgences) doit être organisé par le médecin nucléaire, en accord avec le médecin demandeur (sous peine d'être considéré comme négligence fautive).
Dans le cas particulier de la cardiologie nucléaire, les informations de l'épreuve d'effort ne doivent pas être négligées et il parait intéressant, lorsque cela est possible, d'établir une conclusion commune regroupant les résultats de l'épreuve d'effort et de l'examen scintigraphique ; elle permet de combiner les éléments sémiologiques des deux examens et de mieux préciser le cas échéant, la sévérité de la maladie coronaire et son pronostic. Elle permet également d'analyser d'éventuelles discordances et de donner des éléments au cardiologue prescripteur de l'examen pour les résoudre. En cas d'examen retrouvant des signes de gravité, il faut informer le cardiologue du patient, si possible par téléphone, afin que toutes les mesures thérapeutiques ou de surveillance soient prises.[12]

 

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