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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La scintigraphie à la MIBG - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN


A. Informations souhaitables pour un examen de qualité (cf fiche de renseignements à remplir par le clinicien en annexe)

  • Motif de la demande,
  • Signes cliniques,
  • Antécédents d'intervention sur les surrénales ou autres sites (paragangliomes etc...),
  • Bilan hormonal récent, dérivés méthoxylés et chromogranine A,
  • Résultats récents TDM ± IRM,
  • Résultats d'éventuelles autres scintigraphies à la MIBG,
  • Traitements pris par le patient, automédication,


B. Information et préparation du patient (cf feuille de rendez-vous en annexe)

  • Informé de la nature de l'examen et de son déroulement,
  • Non à jeûn,
  • Bien hydraté avant et après injection de la MIBG,
  • Préparation digestive type Colopeg®, souhaitable la veille de l'acquisition, évite des reprises tardives sous la caméra,
  • Miction avant l'examen,
  • Remise d'une feuille au patient avec la préparation, les jours de début et d'arrêt du lugol, les heures de venue dans le service.


C. Précautions

a. Contraception, date des dernières règles, dosage éventuel des β HCG.
b. Effets secondaires possibles mais rares

  • Une injection IV trop rapide pourrait entraîner une poussée tensionnelle, palpitations, bouffées de chaleur, crampes abdominales, transitoires, disparaissant dans l'heure qui suit l'injection (Injection sur une durée de quelques minutes avec un patient sous contrôle tensionnel).

c. Interférences médicamenteuses:

  • De nombreux médicaments peuvent interférer ou pourraient théoriquement interférer avec la captation et/ou le stockage de la MIBG. Dans la mesure du possible et en accord avec le clinicien, un arrêt de ces médicaments est souhaitable avant injection de la MIBG. La connaissance de la prise médicamenteuse est indispensable au médecin nucléaire pour une interprétation de l'examen.
  • A connaître en particulier: nifédipine, labétalol, antidépresseurs IMAO et sympathomimétiques (automédication).
  • Liste indicative et non exhaustive :
Médicaments  Mécanisme connu ou suspecté Durée suggérée d'arrêt 
Anti-hypertenseurs    
  • Labétalol
Inhibition de l'uptake et déplétion des granules 21 jours
  • Réserpine
Déplétion des granules et inhibition du transport  14 jours
  • Inhibiteurs calciques
Prolongation de la rétention  
  • I.E.C.
Prolongation de la rétention  
Antidépresseurs tricycliques    
  • Amitryptiline
Inhibition de l'uptake 7 à 14 jours
  • Imipramine
Inhibition de l'uptake 7 à 14 jours
Agents sympathomimétiques    
décongestionnants,bronchodilatateurs, composants de régime… Déplétion des granules 7 à 14 jours

 

d. Saturation thyroïdienne

Compte tenu d'une désiodation partielle du médicament radiopharmaceutique, il est nécessaire de bloquer la captation thyroïdienne d'iode en administrant de l'iode stable. Différentes préparations sont envisageables:

  • 3 fois 7 gouttes de Lugol 5% (de préférence dans du lait pour en atténuer l'amertume) à débuter 2 jours avant et poursuivi 3 à 7 jours après l'injection du radiopharmaceutique selon l'isotope (iode 123 ou iode 131);
  • gélules d'iodure de potassium à 130 mg (100 mg d'iodure):1 gélule par jour à débuter la veille de l'injection et poursuivi pendant 5 jours en tout.

En cas de refus par le patient pour allergie supposée à l'iode, la prise d'iodure peut éventuellement être remplacée par du perchlorate de potassium en gélules à 500 mg : 1 gélule matin et soir à débuter au moins 1 heure avant l'injection et pendant 5 jours en tout. Etant donné le risque d'agranulocytose, la numération formule sanguine (NFS) doit être surveillée en cas de fièvre ou de syndrome septique.


D. Médicament radiopharmaceutique

a. MIBG Iode 123 (Iobenguane [123I])

Caractéristiques physiques
Demi-vie physique: 13,2 heures Gamma γ: 159 keV (83,5%)
La présence d'ion chlorure peut causer la libération de l'iodure radioactif. La solution d' Iobenguane [123I] est incompatible avec des solutions de chlorure sodique.

Caractéristiques des molécules vectrices
La MIBG[123I] est un dérivé du brétylium et de la guanéthidine. C'est une aralkylguanidine radioiodée constituée d'un groupe guanidine lié à un radical benzyle comportant un iode 123 en méta. L'iobenguane [123I] pénètre dans les cellules par deux mécanismes: le premier est un phénomène actif de captage (uptake 1) et le second un phénomène de diffusion passive. Il existe ensuite un mécanisme de rétention de la MIBG et de relargage. Le radiopharmaceutique se fixe rapidement au niveau du foie (33% de la dose administrée) et est en grande partie éliminé dans les urines (70 à 90% de l'activité éliminée par le rein en 4 jours).

Données pharmaceutiques
Le produit radiopharmaceutique est prêt à l'emploi. Conditionné dans son flacon d'origine, il doit être conservé à une température ne dépassant pas +25° C.
Afin d'en faciliter l'administration, le médicament peut être dilué avec de l'eau pour préparation injectable ou une solution stérile de glucose 5% pour obtenir un volume plus important.
Dans tous les cas, la solution d'iobenguane[123I] est incompatible avec des solutions de chlorure de sodium

Activité injectée, mode d'administration et données dosimétriques

La MIBG est administrée par voie intra-veineuse lentement (durée de l'injection au moins 5 minutes), avec rinçage éventuel avec sérum glucosé (Cf paragraphe ci-dessus)
Pour des adultes, les activités administrées varient:

  • pour la MIBG marquée à l'iode 123: 80 à 300 en MBq (2 à 10 mCi)

Dosimétrie: Données tirées du rapport SFPM n°19-2001:

123I METAIODOBENZYLGUANIDINE (MIBG)1
Injection intra-veineuses
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Foie 67 87 87 130 180 330
Paroi vésicale 48 61 61 78 84 150
Rate 20 28 28 43 66 120
Ovaires - 11 11 16 25 46
Testicules 5,7 - 7,5 12 18 33
Utérus - 13 13 20 29 53
Dose efficace (µSv/MBq) 13 17 17 26 36 67

1 L'estimation de la dose absorbée ne tient pas compte de la présence de radiocontaminants. En effet, compte-tenu de la pureté radiochimique des radionucléides actuellement disponibles, l'influence des radiocontaminants sur la dose efficace est minime.


b. MIBG Iode 131

Caractéristiques physiques
Demi-vie physique: 8 jours
Pic de gamma: 364 keV (83,5%)
Beta- 606 keV (89,9%)
Photons X. Electrons Auger.

Caractéristiques des molécules vectrices
La MIBG[131I] diffère de la précédente par le radionucléide fixé. Ses caractéristiques sont donc identiques par ailleurs. (FM)

Activité injectée, mode d'administration et données dosimétriques

La MIBG[131I] est administrée par voie intra-veineuse lentement (durée de l'injection au moins 5 minutes), avec rinçage éventuel avec sérum salé.
Pour des adultes, les activités administrées varient:

  • pour la MIBG marquée à l'iode 131: 37 MBq (1mCi)

Les données dosimétriques sont tirées du rapport SFPM n°19-2001.

123I METAIODOBENZYLGUANIDINE (MIBG)
Injection intra-veineuses
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Foie 830 1100 1100 1600 2400 4600
Paroi vésicale 590 730 730 1100 1700 3300
Rate 490 690 690 1100 1700 3200
Ovaires - 88 88 140 230 420
Testicules 59 - 70 110 190 360
Utérus - 100 100 160 260 480
Dose efficace (µSv/MBq) 145 188 188 282 439 844

Traçabilité des informations réglementaires


E. Interventions

a- Saturation thyroïdienne: cf paragraphe C, d
b- Préparation colique: souhaitable mais non systématique permet d'éviter la reprise tardive afin d'éliminer un artéfact digestif
c- Hydratation importante afin d'éliminer plus vite le radiopharmaceutique et éviter des artéfacts d'origine urinaire, cause à bien connaître de faux positifs.


F. Acquisition de l'examen

Contrôle de qualité et réglage de la gamma-caméra: renvoi à un guide spécifique.

Acquisition
La gamma caméra doit être équipée d'un collimateur basse énergie pour l'iode 123 et d'un collimateur haute énergie pour l'iode 131.
Les acquisitions ont lieu habituellement à 24 voire 48 heures pour l'iode 123 et à 48 voire 72 heures pour l'iode 131.
Des images statiques sont souhaitables de 10 à 20 minutes ou un balayage corps entier à 5 cm/mn, les images se font en face antérieure et postérieure. Lorsque l'on recherche des paragangliomes cervicaux, des statiques de profil sur le cou et le crâne sont systématiques pour ne pas être géné par la fixation physiologique des glandes salivaires.
Les statiques doivent au minimum aller de la base du crâne à la vessie, lieu possible des localisations connues des paragangliomes. En cas de lésions métastatiques, un balayage corps entier est parfois préférable.
Le repérage anatomique des reins (99mTc-DTPA, 40 MBq) peut être obtenu par acquisition successive sans modifier la position du patient. Toutefois, le repérage rénal n'est pas systématique et dépend du problème posé et des autres possibilités techniques proposées.
Les acquisitions SPECT couplées selon les possibilités à un repérage au scanner X sont souhaitables dans les cas où la localisation précise de la lésion n'est pas connue. Les acquisitions couplées au scanner X n'ont pas lieu d'être systématiques afin de limiter les doses reçues, si la localisation de la lésion est connue. Une bonne préparation du patient permet de limiter les risques d'artéfacts (cf paragraphe I).


G. Traitement des images

Eventuellement, une image d'addition des images de la MIBG et du DTPA avec dessin des aires rénales peut être réalisée.
Le traitement d'une image de fusion est réalisé si besoin.


H. Interprétation des images

L'interprétation est qualitative et doit être faite en fonction de l'indication et des connaissances des antécédents (surrénalectomie unilatérale, possibilité d'association de tumeurs, de lésions multiples, néoplasie endocrinienne multiple (NEM), cancer médullaire de la thyroïde , Von Hippel Lindau, etc...), de la clinique, des médicaments pris et des résultats hormonaux et morphologiques.


1- Aspects scintigraphiques normaux
Habituellement, on ne voit pas de fixation surrénalienne avec la MIBG marquée à l'iode 131 alors qu'elle peut être visible avec la MIBG marquée à l'iode 123. On visualise également les glandes salivaires, le myocarde, les muscles paravertébraux et des cuisses en particulier avec l'aspect en négatif du squelette, parfois les poumons, le foie voire la rate et bien sûr, la vessie.

2- Aspects pathologiques
L'hyperfixation (intensité supérieure à celle du foie) dans la région surrénalienne où il existe une lésion est très en faveur d'un phéochromocytome. Il s'agit le plus souvent d'un foyer mieux vu en face postérieure.
Un foyer visible aussi bien en face antérieure que postérieure voire plus visible en face antérieure doit faire plutôt rechercher un paragangliome abdominal.
Ces lésions pouvant être multiples de façon synchrone ou non, l'acquisition doit explorer le corps de la base du crâne à la vessie à la recherche d'autres foyers.

Classiquement, 10% des phéochromocytomes sont métastatiques et l'exploration des zones médullaires doit être attentive pour la recherche de lésions osseuses, en particulier.
Dans le cas des cancers médullaires de la thyroïde, une fixation peu intense des deux surrénales est parfois difficile à interpréter, il faut bien évidemment rechercher un phéochromocytome bilatéral.


I. Artéfacts et sources d'erreurs

Il peut y avoir erreur d'interprétation ou artéfact:

  • si le patient est insuffisamment préparé sur le plan digestif et surtout mal hydraté (fixations des cavités excrétrices : faux positif classique à connaître);
  • s'il existe des interférences médicamenteuses;
  • s'il existe une hyperplasie surrénalienne après surrénalectomie controlatérale;
  • en cas de thyroide insuffisamment bloquée;
  • dans le cas d'une tumeur ne fixant pas ou très peu le radiopharmaceutique (petite taille, nécrose, turnover trop rapide des catécholamines, etc...)

 


J. Compte-rendu d'examen

Les éléments nécessaires à l'interprétation doivent être précisés par le médecin nucléaire:

  • la date de l'examen;
  • le nom du patient;
  • sa date de naissance;
  • le médecin demandant l'examen;
  • l'indication, le contexte clinique, hormonal et radiologique;
  • les médicaments pris.

La technique utilisée est décrite

  • le radiopharmaceutique utilisé;
  • les temps d'examen;
  • les délais d'acquisition et les acquisitions réalisées;
  • le type de gamma caméra, le collimateur;
  • la préparation du patient.

Les résultats

  • la topographie de ou des anomalies scintigraphiques, leur intensité, le nombre de foyers;
  • la biodistribution du radiopharmaceutique observée (en particulier, la fixation myocardique);
  • en cas de non fixation, les causes possibles de faux négatifs dans le contexte du patient;
  • en cas de fixation inhabituelle, les causes possibles de faux positifs dans le contexte du patient.

La conclusion

La conclusion doit apporter une réponse à la question posée : examen pathologique ou non avec éventuellement des réserves en fonction du contexte ou de la préparation du patient.
Le médecin nucléaire demande à être tenu informé du diagnostic et du suivi et peut être amené, selon les cas, à proposer un contrôle scintigraphique dans un délai approprié.

 

 

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