En poursuivant votre navigation, vous acceptez le dépôt de cookies tiers destinés à vous permettre et faciliter la navigation sur le site notamment en mémorisant vos préférences de navigation définies au cours de votre session.



SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire

SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire
et Imagerie Moléculaire

SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire
et Imagerie Moléculaire

SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire
et Imagerie Moléculaire

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

Indication de l'examen

Recueil de l'histoire et de l'examen clinique ainsi que des résultats des examens paracliniques éventuels et notamment écho-Döppler et dosage des D-dimères.

Examen des scintigraphies antérieures

Radiographie de thorax de moins de 24 heures à comparer avec la scintigraphie

 

B. Information et préparation du patient

Le patient sera informé du déroulement de l'examen.

Avant d'effectuer une scintigraphie de ventilation, la capacité du patient à effectuer l'examen sera évaluée, sans inhalation du radiopharmaceutique.

Les médicaments radiopharmaceutiques contenant des produits dérivés du sang humain (cas de l'albumine humaine présente dans les radiopharmaceutiques utilisés pour l'étude de la perfusion pulmonaire) sont soumis aux règles particulières des MDS. A ce titre, une information spécifique, notifiée et signée sur la feuille de traçabilité correspondante, doit être faite au patient.


C. Précautions

L'existence d'une grossesse ou d'un l'allaitement éventuels doivent être pris en compte.

Effets secondaires théoriques ou potentiels

Un shunt droite-gauche peut faire courir le risque d'embolisation des particules dans les territoires artériels systémiques, notamment cérébral et rénal. Une hypertension artérielle pulmonaire pourrait se trouver aggravée par l'obstruction des artérioles, induite par les particules injectées. Dans ces deux derniers cas, l'examen peut être effectué en réduisant le nombre de particules injectées.

Interférences médicamenteuses possibles à rechercher par l'interrogatoire et l'examen du dossier.
Aucune


D. Radiopharmaceutiques

Caractéristiques physiques des radionuclides utilisés

Radionucléide Mode de décroissance Période Energie β Energie X ou γ
Tc-99m désexcitation isomérique 6 h   140 keV
Xe-133 β- 5,2 jours 0,346 MeV 81 keV

Kr-81m

désexcitation isomérique 13 secondes   190 keV

 

Caractéristiques des molécules vectrices utilisées

La référence au guide spécifique de préparation des radiopharmaceutiques permet un suivi du respect des Bonnes Pratiques de Fabrication.

 

99mTc-DTPA (Tc-99m-acide Diéthylènetriamine-pentaacétique)

Deux sociétés Schering Cisbio (Pentacis) et Tyco Mallinckrodt (Technescan DTPA) disposent d'une AMM pour ce produit.
Cette molécule est administrée sous forme d'aérosol, 900 à 1300 MBq sont placés dans le nébuliseur et le patient inhale environ 20-40 MBq

Le patient est, de préférence, en position assise pour l'inhalation

L'aérosol se dépose sur la muqueuse respiratoire et son élimination se fait après passage à travers la membrane alvéolo-capillaire par voie urinaire

Cette technique est aujourd'hui moins souvent pratiquée que celle utilisant le Technegas®

 

Technegas (Cyclopharma)

La suspension de Technegas® est réalisée dans un creuset de graphite, chauffé sous atmosphère d'argon ultrapur, en présence de pertéchnétate de sodium. Ceci produit une dispersion ultrafine de micro-particules de carbone (médiane de 0,05 à 0,15 µm) marquées au technétium-99m.

Ces particules sont administrées par inhalation au plus tard 10 minutes après leur préparation, par l'intermédiaire d'un tuyau en matière plastique et d'un embout buccal muni d'un filtre à usage unique

Le personnel doit veiller à se protéger de dépôts éventuels de particules d'aérosols avec des gants et une coiffe.
L'inhalation par une inspiration profonde et lente, à partir de la capacité résiduelle fonctionnelle ou la respiration ample par inspirations profondes sans pause respiratoire sont les deux modes recommandés. Il est recommandé d'obtenir un taux de comptage de 1,5 à 2kcp/s.

Le patient est de préférence en position assise pour l'inhalation.

Pour certains il est avantageux de faire ventiler le Technegas en décubitus sous la caméra car on peut ainsi suivre l'imprégnation pulmonaire et arrêter dès que la fixation paraît suffisante.

La distribution se fait par dépôt au niveau de la muqueuse de l'arbre bronchique et des alvéoles. Il peut aussi se produire un passage vers l'oesophage et l'estomac, par déglutition de particules de l'aérosol.

C'est l'examen de choix pour le diagnostic de l'embolie pulmonaire si on ne dispose pas de krypton 81m.

 

133Xénon

Le xénon 133 (voir caractéristiques physiques plus haut) est utilisé à une activité de 200 à 750 MBq.

L'avantage du xénon est que, du fait de sa période relativement longue, il est possible d'obtenir des images de la phase inspiratoire (wash-in), de l'équilibre et de la cinétique de l'expiration (wash-out) du poumon.

Il est impératif de disposer d'une pièce en dépression suffisamment ventilée. Il est souhaitable d'accroître le taux de renouvellement de la salle au moment de la réalisation de ce type d'examen avec une extraction particulière sur le circuit spirométrique.

L'incidence réalisée est en général l'incidence postérieure avec une gamma-caméra à tête unique. Il est cependant possible d'obtenir des vues de la phase inspiratoire en oblique postérieur droit et gauche. Les caméras à têtes multiples offrent la possibilité de réaliser plusieurs incidences simultanément.

 

81mKrypton

Le 81mkrypton est obtenu à partir d'un générateur rubidium 81/krypton 81m distribué par Tyco Mallinckrodt. Il est administré à une activité variant de 40 à 400 MBq.

Le patient respire de manière continue le 81mKr fourni par le générateur de 81Rb

L'examen est réalisé dans les mêmes incidences que pour l'examen de perfusion.

Des acquisitions double-isotopes sont possibles permettant l'acquisition simultanée de la scintigraphie de ventilation et de perfusion, ce qui est la méthode de choix.

 

Radiopharmaceutiques utilisés pour l'étude de la perfusion

Il s'agit de macroagrégats d'albumine humaine, le Pulmocis (Schering Cisbio) et le Lyomaa (Tyco Mallinckrodt)

La période biologique varie de 1,5 à 3 heures

L'activité administrée chez l'adulte est de 40 à 300 MBq. Chez l'enfant on retient des activités administrées de 0,5 à 2 MBq/kg avec un minimum de 7-8 MBq

Le nombre de particules doit être compris entre 200 000 et 700 000 et être réduit en fonction de l'âge ou en cas de shunt droite-gauche ou d'HTAP si la scintigraphie doit être effectuée.

Le flacon doit être agité juste avant le prélèvement dans la seringue et la seringue doit être agitée juste avant l'injection afin d'éviter la sédimentation des particules

L'injection est réalisée préférentiellement en position couchée en évitant tout reflux sanguin dans la seringue. Avant l'injection il est demandé au patient de tousser et de respirer profondément à plusieurs reprises. L'injection s'étale en durée sur plusieurs cycles respiratoires

L'injection se fait par voie intraveineuse. Ne pas utiliser une voie veineuse préalablement posée qui comporte un filtre

 

Contrôle de qualité des radiopharmaceutiques

Il doit se conformer aux recommandations de la notice du fournisseur.
Pour la mise en œuvre de ces contrôles, voir le guide spécifique des contrôles de qualité.
La vérification de la taille des particules (< 80 µm) doit être effectuée lors de la quantification de shunt.

Mesure de l'activité dans un activimètre avant injection au patient

Activité administrée, mode d'administration et données dosimétriques

Radiopharmaceutique Activité en MBq
Macroagrégats ou microsphères Tc-99m 40-300 #
99mTC-DTPA 20-40 §
Technegas 99mTc §20-40
133Xe 200-750
81m-Kr * 40-400

# L'activité injectée doit être considérablement augmentée dans le cas du protocole ventilation d'aérosols technétiés suivie de perfusion. Un rapport de 4 entre les taux de comptage liés aux deux explorations successives est recommandé.
§ Activité déposée dans les poumons (difficile à apprécier avec précision)
* Pour le Krypton, les activités sont calculées en fonction de la radioactivité émise par le générateur qui varie en fonction du temps et du débit du générateur

La dose reçue par le patient est donnée par les tableaux ci-dessous, extrait du rapport « Dosimétrie des explorations diagnostiques en Médecine Nucléaire » de la Société Française de Physique Médicale (rapport SFPM N° 19-2001)

AEROSOLS A CLAIRANCE PULMONAIRE RAPIDE (DTPA) 99mTc
Inhalation      

DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)      

Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Paroi vésicale 47 58 58 84 120 230
Poumons 17 26 26 36 54 100
Reins 4,1 5,1 5,1 7,2 11 19
Ovaires --- 4,1 4,1 6,1 8,9 15
Testicules 2,1 --- 3,1 5,2 7,9 15
Utérus --- 7,2 7,2 11 16 27
Dose efficace (µSv/MBq) 6,3 8,5 8,5 12 18 33

 

 

99mTc

TECHNEGAS®
Inhalation

DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE  (µGy/MBq)

Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Poumons 110 160 160 220 330 630
Myocarde 13 17 17 23 32 48
Oesophage 8,2 10 10 15 19 27
Thymus 8,2 10 10 15 19 27
Ovaires --- 0,55 0,55 1,1 2,0 4,2
Testicules 0,06 ---- 0,09 0,20 0,33 1,1
Utérus --- 0,46 0,46 0,83 1,6 3,6
Dose efficace (µSv/MBq) 16 22 22 31 46 87

 

81mKr

KRYPTON
Inhalation

DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE  (µGy/MBq)

Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Poumons 0,21 0,31 0,31 0,44 0,68 1,3
Seins

----

<0,01

<0,01

<0,01

0,013 0,018
Pancréas <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 0,018
Ovaires ---- <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
Testicules <0,01 ---- <0,01

<0,01

<0,01

<0,01

Utérus ---- <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
Dose efficace (µSv/MBq) 0,03 0,04 0,04 0,06 0,09 0,16

 

 

 

99mTc

MACROAGREGATS D'ALBUMINE HUMAINE
Injection intra-veineuse

DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE  (µGy/MBq)

Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Poumons 66 97 97 130 200 390
Foie 16 21 21 30 42 74
Myocarde 9,6 13 13 18 25 38
Ovaires --- 2,3 2,3 3,5 5,4 10
Testicules 1,1 --- 1,4 2,2 3,3 6,2
Utérus --- 2,8 2,8 4,2 6,0 11
Dose efficace (µSv/MBq) 11 16 16 22 33 62

 

Traçabilité des informations réglementaires:

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.
En cas d'utilisation des macroagrégats d'albumine, une traçabilité individuelle faisant figurer le numéro du lot doit rester disponible dans le dossier du patient. Un jeu de 3 étiquettes détachables auto-collantes par patient (article r. 5144-26 du Code de la santé publique) est prévu pour identifier les patients ayant reçu ce produit. Un bordereau de délivrance doit être élaboré par la personne en charge de la délivrance. Ce bordereau est défini à l'article R. 5144-29 du Code de la santé publique. Ce bordereau muni d'une étiquette est ensuite complété par la personne administrant le radiopharmaceutique. Les deux autres étiquettes sont apposées sur le dossier patient et le registre d'administration des radiopharmaceutiques.


E. Interventions

Type d'intervention

Dans certain cas de scintigraphies de ventilation il peut être envisagé d'utiliser un bronchodilatateur en cas de bronchospasme

Surveillance et mesures de sécurité

Les patients suspects d'embolie pulmonaire sont souvent des patients en situation instable.
Une surveillance adaptée de l'état clinique et des perfusions intra-veineuses, en particulier du débit de perfusion des anticoagulants, est indispensable pendant le séjour du patient dans le service de médecine nucléaire.
Un saturomètre portable peut être utilisé afin de ne pas méconnaître une hypoxémie.


F. Acquisition des images

Contrôle de qualité de la gamma-caméra

Voir procédure contrôle de qualité des gamma-caméras
La pénétration septale des collimateurs par les photons de 190 keV du krypton-81m justifie l'usage d'un collimateur moyenne énergie. Le choix dépend des caractéristiques des collimateurs disponibles

Séquences d'imagerie en fonction de la méthode utilisée pour la scintigraphie de ventilation

  Type de scintigraphie de ventilation choisi

  Krypton 81m Xénon 133 Aérosol Tc99m
Protocole
"Perfusion d'abord"
L'étude de ventilation est réalisée après l'étude de perfusion, seulement si la scintigraphie de perfusion est anormale. La faible énergie des photons du xénon par rapport au technétium 99m fait que ce choix n'est pas recommandé.
  • Permet de réserver l'étude de ventilation aux patients dont la perfusion est anormale.
  • Le taux de comptage doit être 4 fois supérieur à celui de l'examen de perfusion
  • Ce choix a l'inconvénient d'exposer plus le personnel en raison de l'activité utilisée sous forme d'aérosols
Protocole
"Ventilation d'abord"
Non recommandé dans le cadre du diagnostic d'embolie pulmonaire Choix habituel en raison de la faible énergie du xénon 133.
  • Préférable pour la radioprotection du personnel.
  • La scintigraphie de perfusion doit donner un taux de comptage 4 fois supérieur à celui de la scintigraphie de

ventilation
Protocole
"Double isotope"

Technique de choix

Les deux scintigraphies sont acquises simultanément. Sans objet Sans objet

 

Acquisition

L'acquisition est réalisée avec une gamma-caméra grand champ à simple tête ou à têtes multiples

Les incidences recommandées comprennent face antérieure, face postérieure et les deux obliques postérieurs gauche et droit et deux incidences complémentaires soit les deux profils, soit les deux obliques antérieurs.

Dans la mesure du possible, les incidences de ventilation sont les mêmes

Le nombre de coups recueillis est au minimum de 200 kcps par incidence pour un seul radiopharmaceutique présent. Si deux radiopharmaceutiques sont présents (étude de perfusion après une ventilation, un minimum de 400 à 500 kcps par incidence est requis). En cas de double isotopes, il est utile de disposer d'un logiciel permettant des conditions d'arrêt différentes pour chaque isotope afin d'avoir toujours une statistique suffisante pour la comparaison.

Une tomoscintigraphie peut être réalisée dans certains cas comprenant 60 projections pour une caméra triple-tête (20 pas de 30 secondes) et 64 projections pour une caméra double tête (32 pas de 30 secondes). Des images planaires peuvent alors être obtenues par addition de 3 projections consécutives.


G. Traitement des images

Il convient de vérifier que les paramètres des images (fenêtrage et réglage du gamma) et le reprographe sont convenablement réglés.

Une soustraction d'images peut également être réalisée si la ventilation et la perfusion sont étudiées avec des traceurs technétiés (sauf s'il existe d'importants dépots bronchiques


H. Interprétation des images

L'usage des critères PIOPED modifiés est recommandé. L'utilisation, actuellement de plus en plus fréquente de la technique simultanée MAA/krypton permet une interprétation beaucoup plus fine des discordances ventilation-perfusion, notamment pour les migrations distales (ce qui est important puisque ce sont les migrations qui sont méconnues par les autres techniques et notamment le scanner spiralé). Il convient de souligner que l'interprétation des scintigraphies pulmonaires par un spécialiste expérimenté est plus performante que ces critères qui sont donnés à titre indicatif et dont la stricte application est surtout recommandée aux médecins moins expérimentés:

Tableau établi à partir des données de Gottschalk (critères pioped révisés). Les commentaires en italique proviennent de cumul de la littérature présentés dans la publication de Wilson ou celle d'Elgazzar. Un segment est qualifié de "discordant" si il est normoventilé et hypoperfusé et « concordant » si il est hypoperfusé et hypoventilé.

Forte probabilité (> 80%)

> 2 segments hypoperfusés et bien ventilés ou leur équivalent (un segment en discordance à plus de 75% est compté comme un segment, entre 25% et 50% comme 0,5 segment et une discordance atteignant moins de 25% d'un segment n'est pas comptée).

2 segments discordants ou leur équivalent peuvent être considérés comme indiquant une haute probabilité (domaine de jugement de l'expert)

Probabilité intermédiaire (20%-79%)

Hypoperfusion discordante sur moins de deux segments ou équivalent (au delà de un segment proba= 66%, un segment= 50%)

Hypoperfusion concordante unique et radiographie pulmonaire normale (probabilité variable selon les auteurs, classée parfois en faible probabilité avec proba =14%)

Impossibilité de classer dans les autres catégories

Faible probabilité (<20%)

Hypoperfusion non segmentaire (cardiomégalie, gros hile, ectasie aortique, surélévation diaphragmatique...) (proba= 0% pour hile et cardiomégalie, autres=13%)

Hypoperfusion nettement moins étendue que l'anomalie sur la RP (proba=3%)

Hypoperfusions multiples concordantes si la RP est normale et qu'il persiste des régions pulmonaires normales. (certaines études précisent "plus de 50% du poumon normal": proba= 9%)

Petites hypoperfusions (<25% d'un segment), quel que soit leur nombre (proba=3%)

Normale

  • Pas d'hypoperfusion et même forme du poumon que sur la radiographie

Remarques

  • Une hypoperfusion bordée par du poumon normalement perfusé ("stripe sign") est associée à une faible probabilité (7%)
  • Une bronchopneumopathie obstructive sévère avec des anomalies concordantes est associée à une probabilité variable de 19%-26%
  • Une hypoperfusion nettement plus étendue que l'opacité radiologique: proba= 91%
  • Hypoperfusion superposable à l'anomalie de la radiographie pulmonaire: proba= 34%
  • Les hypoperfusions concordantes en présence d'un épanchement pleural:si l'épanchement est minime (comblement du cul de sac costo-diaphragmatique: proba=27%, si l'épanchement est abondant: proba= 5%)

Les autres éléments de l'interprétation:

Des schémas de la segmentation anatomique du poumon doivent être utilisés pour la localisation des anomalies scintigraphiques afin d'améliorer la concordance inter-observateur de la lecture des scintigraphies.

Une activité extrapulmonaire dans les territoires à vascularisation systémique peut évoquer l'existence d'un shunt droite-gauche ou la présence de pertechnétate libre.

Certaines anomalies telles que des embolies anciennes, des obstructions de l'arbre artériel par des tumeurs et des traitements par radiothérapie peuvent être responsables d'une discordance ventilation-perfusion en dehors de l'embolie pulmonaire récente.


I. Les artefacts et sources d'erreur

  • Des « points chauds » peuvent résulter d'amas de macroagrégats en raison d'un caillot dans la seringue ou de l'injection à travers un long cathéter. Eviter d'introduire du sang dans la seringue d'injection
  • L'injection dans un cathéter central peut induire une modification de la répartition en raison d'un mélange insuffisant des particules
  • Des erreurs peuvent résulter de la réalisation de la scintigraphie de ventilation à un temps différent de la perfusion ou de différences de position pour la réalisation de l'examen.
  • L'administration des radiopharmaceutiques selon qu'elle est faite en position debout ou en décubitus est susceptible de modifier leur répartition et doit être prise en compte au moment de l'interprétation.

Chez les patients atteints de bronchopneumopathie, le dépôt des aérosols peut induire des dépots localisés dans les bronches proximales rendant l'interprétation difficile.


J. Le compte-rendu de l'examen

Comporte la description des anomalies observées et les conclusions éventuellement formulées en terme de probabilité

 

 

 

Designed by SFMN - ACORAMEN