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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La scintigraphie des corticosurrénales au noriodocholestérol - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

  • Le problème clinique doit être exposé avec précision, de même que les données morphologiques, une fois que le diagnostic positif est établi et que le diagnostic étiologique est bien étayé. L'indication précise de la scintigraphie permet de choisir les conditions de réalisation (avec ou sans freinage) qui répondrons au mieux à la question posée.
  • Différents médicaments sont susceptibles d'interférer avec la fixation du iodocholestérol: sa fixation normale ou son hyperfixation pathologique (hyperaldostéronisme). Des fenêtres thérapeutiques sont à envisager, selon l'indication de la scintigraphie (hyperaldostéronisme !), à adapter à la pharmacocinétique de chaque spécialité, et à l'état du patient.
  • Si une scintigraphie utilisant de la 131I-MIBG marquée à l'iode 131 est également indiquée: respecter un délai de six semaines (avant ou après).
  • Si un test de freinage par la dexaméthasone est effectué pour le bilan endocrinologique: espacer la scintigraphie si elle doit être effectuée dans les conditions basales.

 

B. Information et préparation du patient

(L'information du patient renvoie à un guide particulier "Information du patient" et à une éventuelle note d'information complémentaire proposée en annexe)

  • Dès la convocation, le patient est informé de la nature de l'examen, de son déroulement et de la préparation médicamenteuse à effectuer en relation avec le médecin prescripteur (ou le médecin traitant). En cas d'hyperaldostéronisme primaire en particulier, la prise de dexaméthasone et les fenêtres thérapeutiques sont importantes mais risquent, chez ces patients hypertendus, de se conjuguer pour induire des poussées d'hypertension artérielle.
  • Avant l'injection du radiopharmaceutique, le patient est interrogé sur ses antécédents d'allergie et informé du risque d'effets indésirables.
  • En application des recommandations de l'arrêté du 21 janvier 2004 (Journal Officiel du 6 février 2004 page 2586), le médecin doit remettre avant la réalisation de l'acte, au patient ou à son représentant légal, les informations utiles pour limiter l'exposition des personnes qui seront en contact avec lui lorsqu'il aura quitté l'unité de médecine nucléaire.


C. Précautions

Effets secondaires possibles

  • Certains patients (même en l'absence d'antécédent allergique) se sont plaints de sensation de chaleur et/ou de lombalgies isolées cédant à l'interruption de l'administration ; qui pouvait être à nouveau tentée très lentement quelques minutes plus tard. Il est nécessaire d'effectuer l'injection très lentement (au moins trente secondes) par voie intraveineuse stricte.
  • Malaise et douleurs abdominales, poussée d'hypertension artérielle ont également été décrits.
  • Des réactions anaphylactoïdes (éruption cutanée du visage, du cou et du thorax, oedème des lèvres et des paupières) ont été décrites pendant ou au décours de l'administration, (immédiatement ou dans les 15 minutes). Bronchoconstriction ou collapsus peuvent aussi être observées, de même que, en cas d'extravasation, des réactions tissulaires locales.

 

Interférences médicamenteuses possibles à rechercher par l'interrogatoire et l'examen du dossier

  • L'hypercholestérolémie, la surcharge sodée, les anticortisoliques (OP'DDD, aminogluthétinide ...) et l'indométhacine diminuent la fixation corticosurrénalienne du radiopharmaceutique,
  • Les oestrogènes, l'ACTH et les hypocholestérolémiants l'augmentent.
  • En cas d'hyperaldostéronisme primaire, il est nécessaire d'effectuer, comme pour la réalisation du bilan hormonal, une fenêtre thérapeutique pour les médicaments interférant avec le système rénine-angiotensine-aldostérone. Il peut être alors difficile, chez ces patients souvent hypertendus difficiles à traiter, d'interrompre la prise de la plupart des antihypertenseurs tout en administrant une corticothérapie.
  • Les interruptions sont recommandées pendant toute la durée de l'examen et préalablement à l'administration du radiopharmaceutique avec un délai avant l'administration à adapter à la pharmacocinétique de chaque spécialité:
    • 6 semaines:
      • Spironolactone: seul ou en association (impératif !)
    • 1 semaine:
      • Diurétiques (important)
      • Béta-bloquants (si possible)
    • 48 heures (si possible)
      • Inhibiteur calciques
      • Inhibiteur de l'enzyme de conversion
      • Inhibiteurs de l'angiotensine II
    • 24 heures (facultatif)
      • Alpha-bloquants
      • Antihypertenseurs centraux
  • Résumé des interactions médicamenteuses en cas d'hyperaldostéronisme primaire, d'après les données de la littérature (à partir d'arguments de physiopathologie plus souvent qu'à partir d'observations cliniques). Les parenthèses indiquent les données discordantes. Références dans: Nocaudie-Calzada M, Beauchat V, Wemeau JL, Marchandise X. Rev Fr Endocrinol 1998;39:45-56.

 

Classe pharmacologique Effet sur le système rénineangiotensine Fixation surrénalienne du iodocholestérol Durée d’interruption
spironolactone stimulation, mais moindre synthèse d’aldostérone (diminuée, augmentée) 6 semaines
β bloquants inhibition diminuée 1 semaine (2 semaines)
inhibiteurs de l’enzyme de conversion inhibition diminuée 48 h (2 semaines)
diurétiques stimulation augmentée 2 semaines (2 mois)
inhibiteurs calciques (stimulation) (augmentée) (24 h)
α bloquants (stimulation) (augmentée) (12 h)
antihypertenseurs centraux (stimulation)   (12 h)

 

D. Le radiopharmaceutique (renvoi à un guide spécifique "préparation, contrôle de qualité, administration des radiopharmaceutiques et principes de radioprotection")

  • Le 131I-6β-iodométhyl-19-norcholestérol (Norchol-131®, CIS Bio International) est le radiopharmaceutique utilisé en France et aux Etats-Unis.
  • Dans d'autres pays européens, le même analogue marqué au Selenium 75 est commercialisé.

 

Caractéristiques physiques des radionucléides utilisés

  • Iode 131. T1/2 8 jours. γ 364 keV (83,5%).β- 606 keV (89,9%). Photons X. Electrons Auger. (D'après Lagoutine F. Table des radionucléides, CEA Gif/Yvette France, 1984)

 

Caractéristiques des molécules vectrices utilisées (incluant les données pharmacocinétiques et les mécanismes de fixation)

  • Le 131I-6β-iodométhyl-19-norcholestérol est un analogue du cholestérol incorporé dans les lipoprotéines de basse densité (LDL).
  • Via les récepteurs des LDL, un faible pourcentage pénètre dans les cellules des trois zones des corticosurrénales (glomérulée, fasciculée et réticulée). La captation du radiopharmaceutique est stimulée par l'ACTH hypophysaire (pour 50% pour chacune des trois zones) et par l'angiotensine II (pour 10% pour la glomérulée). Il est ensuite stocké dans ces cellules sous forme estérifiée.
  • Le radiopharmaceutique incorporé dans les LDL est essentiellement métabolisé dans le foie, en particulier par les acides biliaires, et suit un cycle entéro-hépatique.

 

Préparation du radiopharmaceutique

  • Prélèvement aseptique de la solution à travers le bouchon désinfecté, à l'aide d'une aiguille et d'une seringue stériles à usage unique, le flacon étant conservé dans sa protection plombée.

 

Durée et conditions de conservation assurant sa stabilité

  • Livraison congelé dans la neige carbonique.
  • Conservation à –20°C pendant 14 jours après la date de fabrication.

 

Contrôle de qualité du radiopharmaceutique

  • Vérification avant utilisation due l'état du conditionnement, du pH, de la concentration radioactive et du spectre gamma.

 

Activité administrée, mode d'administration et données dosimétriques (dose aux trois tissus les plus irradiés , aux gonades, à l'utérus et dose efficace, présentation sous forme de tableau pour l'homme adulte, la femme adulte, les enfants de 15 ans, 10 ans, 5 ans et 1 an)

  • Le Norchol-131® est injecté par voie intraveineuse lente à la dose de 37 MBq (20 à 40 MBq pour un adulte de 50 à 60 kg).
  • Dosimétrie: les données dosimétriques sont tirées du rapport SFPM n°19-2001.

 

IODOMETHYL-19-NORCHOLESTEROL (NP59®) 131I Injection intra-veineuse
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme Adulte Femme Adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Thyroïde 29000 47000 47000 73000 170000 320000
Glandes surrénales 3500 5300 5300 7700 11000 16000
Foie 1100 1500 1500 2300 3400 6500
Ovaires - 500 500 800 1300 2400
Testicules 330 - 420 670 1100 2100
Utérus - 500 500 810 1300 2400
Dose efficace(µSv/MBq) 1836 2840 2840 4428 9723 18350

Traçabilité des informations réglementaires (Activité, mode d'administration, heure…)

 

E. Interventions

Type d'intervention

1- Scintigraphie dans les conditions basales
a- Saturation thyroïdienne

Compte tenu d'une désiodation partielle du radiopharmaceutique, il est nécessaire de bloquer la captation thyroïdienne de l'iode 131 en administrant de l'iode stable. Différentes préparations sont envisageables:

  • Gélules d'iodure de potassium à 130 mg: (commande à la Cooper possible pour tout dosage): 1 gélule par jour à débuter la veille de l'injection et à poursuivre pendant 5 jours.
  • Ou soluté de Lugol 1% ("Fort": iode 1 g, iodure de potassium 2 g, eau 100 mL), pouvant être préparé dans toute pharmacie: 30 gouttes (de préférence dans du lait ou du jus de fruit pour en atténuer l'amertume) à débuter 2 jours avant et à poursuivre 7 jours après l'injection du traceur.
  • En cas d'oubli de la préparation, la prise d'iodure peut éventuellement être remplacée par du perchlorate de potassium en gélules à 500 mg PCH (commande à la Pharmacie Centrale des Hôpitaux, par une pharmacie hospitalière): 1 gélule matin et soir à débuter au moins 1 heure avant l'injection et pendant 5 jours en tout. Etant donné le risque d'agranulocytose, la numération-formule sanguine doit être surveillée en cas de fièvre ou syndrome septique.

b- Elimination intestinale

L'utilisation de laxatifs modificateurs de la motricité colique permet de minimiser l'activité colique et d'améliorer la qualité des images (le colon transverse se projetant souvent sur les aires surrénaliennes):

  • Bisacodyl: 5 mg le soir pendant les trois jours précédant l'acquisition (prise interrompue en cas de diarrhée).
  • Lors de l'acquisition des images, la persistance d'une activité colique importante peut justifier l'administration d'un lavement.

c- Blocage du cycle entéro-hépatique

Le blocage du cycle entéro-hépatique du iodocholestérol permet de mieux visualiser les aires surrénaliennes en diminuant le bruit de fond hépatique (et intestinal en association – impérative - avec les laxatifs). La colestyramine (résine chélatrice des sels biliaires dans la lumière intestinale) peut être administrée oralement. Elle ne doit pas être administrée dans les 48 h suivant l'injection du traceur, afin de ne pas réduire trop vite son taux circulant et donc sa fixation corticosurrénalienne: 1 sachet de 4 g, 3 fois par jour, à débuter au plus tôt le troizième jour suivant l'injection et à poursuivre jusqu'à l'acquisition des dernières images.

2- Scintigraphie sous freinage de l'axe corticotrope par la dexaméthasone

A la préparation proposée pour la scintigraphie dans les conditions basales s'ajoute le freinage de l'axe corticotrope. Il est efficacement assuré par l'administration orale de dexaméthasone.

  • Dexaméthasone 2 mg par jour en quatre prises orales de 0,5 mg (dont une au coucher) à débuter deux jours avant l'injection (J0) du radiopharmaceutique jusqu'à l'acquisition des images (au moins J4).
  • D'autres posologies ont été proposées, allant jusqu'à 4 mg par jour dès J-7. Il est cependant important de prescrire la posologie minimale surtout en cas d'hyperaldostéronsime primaire (pour lesquels l'hypertension difficile à traiter et l'interruption des antihypertenseurs constituent déjà un risque de poussée tensionnelle).

Il est souhaitable de vérifier l'effondrement de la cortisolémie (et si possible du taux circulant d'ACTH) lors de l'acquisition des images.

Surveillance et mesures de sécurité

  • La compréhension et la bonne prise de la préparation médicamenteuse est vérifiée.
  • L'injection intraveineuse du radiopharmaceutique doit être lente.
  • Le matériel nécessaire à l'administration d'antihistaminiques, de corticoïdes et éventuellement d'adrénaline doit être à portée de main.
  • Pour les examens réalisés sous freinage corticotrope, la surveillance tensionnelle est souhaitable.

 

F. Acquisition des images

Contrôle de qualité et réglage de la gamma-caméra

(renvoi à un guide spécifique, ce chapitre met seulement en évidence des particularités notables correspondant au type d'examen prévu)

Séquences d'imagerie

1- Scintigraphie dans les conditions basales

  • Une ou deux acquisitions sont effectuées, entre le 4ème et le 7ème jour après l'injection (J0).
  • Des acquisitions tardives entre J+10 et J+15 peuvent être effectuées dans le but d'augmenter le contraste.

2- Scintigraphie sous freinage de l'axe corticotrope par la dexaméthasone

  • Les images sont acquises précocement: entre J+2 et J+4.
  • Après J+4, même si le freinage de l'axe corticotrope reste efficace, une fixation des surrrénales normales peut apparaître.
  • L'acquisition peut être renouvelées entre J+5 et J+7, pour mieux situer les aires surrénales grâce à la diminution du bruit de fond hépatique et intestinal.

Acquisition

  • La γ-caméra doit avoir un grand champ et être équipée d'un collimateur haute énergie.
  • Des images statiques sont acquises en regard des aires surrénaliennes en incidence postérieure (et éventuellement antérieure) avec un prétemps d'au moins 15 minutes.
  • La tomographie n'a pas d'intérêt démontré.
  • Le repérage anatomique des reins (99mTc-DTPA, 40 MBq) peut être obtenu soit par un enregistrement double isotopes, soit par l'acquisition successive (sans modifier la position du patient) de l'image à l'131I et d'une image au 99mTc, en prétemps de 600 sec.

 

G. Traitement des images

  • Eventuellement, une image d'addition des images obtenues avec le Norchol-131® marqué à l'Iode 131 et avec le DTPA marqué avec le Technetium 99m ou un dessin des aires rénales peuvent être réalisés.
  • La quantification de la fixation surrénalienne pose des problèmes de correction d'atténuation et de soustraction du bruit de fond.

 

H. Interprétation des images

L'interprétation de l'examen est qualitative doit être impérativement faite en fonction de son indication, et en connaissance des résultats endocriniens et morphologiques.

 

I- Aspects scintigraphiques normaux

1- Dans les conditions basales
L'aspect scintigraphique normal est représenté par une visualisation bilatérale des surrénales, et une activité hépatique, biliaire et intestinale (essentiellement colique). Le rapport surrénale / bruit de fond est d'autant plus élevé que les images sont tardives.

2- Sous freinage par la dexaméthasone
L'aspect scintigraphique normal est représenté par l'absence de visualisation des surrénales sur les images précoces avec éventuellement une très faible fixation surrénalienne bilatérale et symétrique sur les images tardives, qui peut être observée même si le freinage est maintenu, du fait d'un phénomène d'échappement.

II- Aspects scintigraphiques pathologiques

a- Incidentalomes surrénaliens

- Incidentalome unilatéral

  • Fixation tumorale extinctive de la surrénale controlatérale: adénome infra-clinique de Cushing (adénome sécrétant du cortisol).
  • Fixation bilatérale asymétrique au profit de la surrénale tumorale: adénome bénin de la corticosurrénale.
  • Fixation bilatérale symétrique: petite tumeur non corticosurrénalienne ou juxta-surrénalienne (refoulant le cortex surrénalien normal).
  • Absence ou très faible fixation: volumineuse tumeur non corticosurrénalienne, pseudo-tumeur surrénalienne, corticosurrénalome malin (réduisant le cortex surrénalien normal).

- Incidentalome bilatéral (scintigraphie sans freinage corticotrope):

  • Absence de fixation: tumeurs surrénaliennes bilatérales non fixantes (métastases).
  • Fixation bilatérale: adénomes bénins bilatéraux.
  • Fixation unilatérale ou bilatérale très asymétrique: tumeur non fixante avec adénome bénin controlatéral.

b- Syndrome de Cushing (scintigraphie sans freinage corticotrope)

  • Fixation tumorale extinctive de la surrénale controlatérale: adénome surrénalien de Cushing
  • Absence de fixation bilatérale: corticosurrénalome malin sécrétant des glucocorticoïdes.
  • Fixation intense et symétrique des deux surrénales: hyperplasie bilatérale des surrénales primitive ("ACTH-indépendant") ou secondaire ("ACTH dépendant").
  • Fixation bilatérale asymétrique: hyperplasie macronodulaire asymétrique (primitivement surrénalienne ou secondaire à une hyperstimulation surrénalienne).

c- Hyperandrogénie (scintigraphie avec freinage corticotrope):

- Hyperandrogénie d'origine surrénalienne:

  • Fixation précoce bilatérale: hyperplasie bilatérale (parfois associée à un syndrome des ovaires polykystiques).
  • Précoce et unilatérale: du côté d'un adénome corticosurrénalien.
  • Faible ou absente: corticosurrénalome malin.

- Hyperandrogénie d'origine extra-surrénalienne (scintigraphie avec ou sans freinage corticotrope)

  • Fixation ovarienne: tumeur gonadique ou ovaires hypersécrétants.
  • Scintigraphie normale: hyperandrogénie iatrogène ou par hypersensibilité aux androgènes.

d - Hyperaldostéronisme primaire (scintigraphie avec freinage corticotrope):

Sous freinage, seul compte l'aspect observé sur les images précoces.

  • Fixation unilatérale: adénome de Conn homolatéral (ou adénome sensible à l'angiotensine II).
  • Bilatérale et symétrique: hyperplasie bilatérale idiopathique.
  • Bilatérale plus ou moins asymétrique: hyperplasie macronodulaire.
  • Fixation faible ou absente: parfois hyperplasie bilatérale, hyperaldostéronisme primaire freinable par la dexaméthasone ?, voire corticosurrénalome malin.

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

  • L'activité d'élimination intestinale peut masquer les aires surrénaliennes (intérêt des laxatifs et des images tardives en poursuivant si nécessaire le freinage par la dexaméthasone).
  • Le bruit de fond hépatique peut gêner ou au contraire majorer la visualisation de la surrénale droite (intérêt de la préparation par la colestyramine).
  • Une accumulation importante du traceur dans la vésicule biliaire peut en imposer pour une surrénale droite. La vésicule biliaire est cependant plus latérale, antérieure et inférieure (intérêt des incidences antérieures, ou même de profil).
  • L'absence de visualisation des surrénales doit faire rechercher:
    • une superposition de l'activité hépatique ou intestinale,
    • une interférence métabolique (hypercholestérolémie importante) ou médicamenteuse (sans négliger un freinage corticotrope par prise occulte de corticoïdes).
    • un éventuel problème de marquage du radiopharmaceutique.

 

J. Compte-rendu de l'examen

1- Les éléments nécessaires à l'interprétation doivent être précisés.

  • Indication de l'examen.
  • Préparation du patient.
  • Qualité du freinage de l'axe corticotrope (cortisolémie, voire taux plasmatique d'ACTH).
  • Délai d'acquisition des images.

2- La description des images est précise.

  • Bruit de fond, en particulier hépatique, biliaire et colique.
  • Etendue, intensité et caractère symétrique ou non de la fixation du traceur sur chaque surrénale aux différents délais d'acquisition, éventuellement en fonction des données morphologiques concernant la taille et l'aspect des surrénales.

3- La conclusion apporte des éléments de réponse à la question posée selon l'indication.

  • Résumé du résultat concernant la fixation surrénalienne: absente, uni- ou bilatérale, symétrique ou non (en précisant le côté par rapport à une éventuelle surrénale tumorale).
  • Interprétation comme normal ou pathologique, avec éventuellement des réserves en fonction du contexte et de la préparation du patient.
  • L'orientation vers un diagnostic étiologique ne peut qu'être extrêmement prudente.