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SFMN
Société Française de Médecine Nucléaire

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Société Française de Médecine Nucléaire
et Imagerie Moléculaire

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et Imagerie Moléculaire

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et Imagerie Moléculaire

Les vœux du Président…. JP Vuillez

Chers collègues, chers amis,

J’ai le plaisir en ce début d’année, et ce n’est pas seulement pour obéir aux traditions, de vous adresser mes meilleurs vœux en vous souhaitant une année 2013 fertile sur tous les plans. Au premier desquels, bien entendu, celui de la spécialité que nous partageons au sens large, médecins nucléaires, radiopharmaciens, physiciens, manipulateurs, biologistes, techniciens, préparateurs, industriels, en bref tous les membres de notre société savante.

Soyons en effet résolument optimistes, car nous avons des raisons et le devoir de l’être. De riches perspectives s’offrent à nous si nous nous donnons la peine de les penser (et pas seulement de les contempler). L’année 2012 a été fructueuse, marquée par la tenue des Etats Généraux et la rédaction d’un Livre Blanc publié Sur le site de la SFMN et dans le numéro de décembre de la revue ; elle a aussi comporté son lot de déceptions et de désagréments, ce qui justement nous incite à faire plus en 2013. 

Arrivant à mi-mandat et souhaitant réaffirmer la ligne adoptée en acceptant cette responsabilité, je voudrais livrer ma réflexion sur ce qu’est notre spécialité et son futur. Ce point de vue, fortement imprégné de convictions personnelles, cherche à rester fidèle aux engagements pris et à l’attitude adoptée depuis le Colloque de Luxembourg. Ce qui suit n’est ni redondant ni en opposition avec le Livre Blanc, mais propose un autre angle de vue.

Votre serviteur est quotidiennement assailli de diverses craintes diversement exprimées, que je vous livre pêle-mêle…

Nous ne sommes pas assez nombreux, ce qui ne nous permet pas de prendre exemple sur les radiologues, en nous spécialisant par organes, ni de participer à toutes les RCP (réunions de concertation pluridisciplinaires) auxquelles nous devrions aller. Ce qui est en contradiction avec le fait que nous accepterions trop d’internes à l’issue des ECN, conduisant inéluctablement à ce que nous soyons trop nombreux… étrange paradoxe.

Nos images ne sont pas assez informatives, comparées à la richesse de l’imagerie en coupes.

Nous ne pouvons pas survivre hors de grands départements d’imagerie reposant sur des plateaux techniques regroupés dans une logique de concentration d’expertise et d’optimisation médico-économique – idée renforcée par la montée en puissance de l’imagerie « hybride ».

Ainsi la solution serait de fusionner avec la radiologie en une spécialité unique d’imagerie médicale, certes  au sens large, mais à condition de garder la main… et notre identité ! Douce utopie, d’autant plus convaincante que pour atteindre ce louable objectif, l’urgence serait de se former à… l’imagerie [anatomique] en coupes, et d’interpréter les TDM réalisées avec les TEP. Et allons y avec une maquette comportant [au moins] 4 semestres de radiologie et pourquoi pas, aucun stage clinique ! Ce qui revient à devenir radiologue, très belle spécialité mais ce n’est pas comme cela que nous allons former des médecins nucléaires…Voilà le « white paper », décrié à souhait et contre lequel nous nous sommes battus, qui refait surface chez nous, mieux que l’original ! et qui plus est, sans l’intervention des radiologues !! C’est pourquoi je le réaffirme : l’ennemi n’est pas le radiologue, ni aucun autre extérieur à la discipline, l’ennemi est à l’intérieur, chez  nous, médecins nucléaires.

Mais au fait, qu’est-ce qu’un médecin nucléaire ? Vision naïve mais exacte, c’est un spécialiste qui pratique la médecine nucléaire. Et donc la question devient, et mon maître la posait déjà : « qu’est-ce que la médecine nucléaire ? ». Comme quoi, les tartes à la crème ne sont pas forcément un sujet de dérision…

Personnellement et au risque de passer pour radoteur, je n’en démordrai pas – étant tombé dedans quand j’étais petit, et n’ayant plus aucune raison d’être là le jour où je changerai d’avis : la médecine nucléaire repose sur l’utilisation de médicaments radiopharmaceutiques (MRP), ce qui la définit comme une méthode d’exploration  permettant l’étude des processus métaboliques, physiologiques et physiopathologiques. C’est donc une spécialité fondée sur la notion de biologie/biochimie in vivo, qui repose sur une connaissance approfondie du métabolisme, du fonctionnement  cellulaire et de la physiologie. L’oublier, qu’on le veuille ou non, c’est tout à la fois nier la médecine nucléaire et y renoncer.

Alors, qu’il me soit permis d’exprimer ici une inquiétude, pour ne pas dire plus, face au lancinant sentiment que cette façon de voir semble de moins en moins partagée par de moins en moins de collègues… 

Prévenons immédiatement les objections qui ne manquent pas d’arriver dans la seconde lorsque ce sujet est abordé en fin de réunion (ou en début), un verre à la main ou dans le métro (liste de situations non exhaustive) : « mais non, tu te fais des idées / tu es parano / tu es fatigué…, tout le monde sais bien que ce qui compte c’est la biologie du traceur, on connaît quand même notre spécialité, les jeunes le savent… etc. ».

Et pourtant, ce n’est pas vrai ! « tout le monde » s’intéresse à la biologie des traceurs, mais là les avis divergent car qu’est-ce que la  biologie des traceurs ? Pour certains, y compris certains médecins nucléaires, c’est : 

 un « truc » qui montre où ça fixe dans un paysage ô combien riche sur des coupes TDM, « d’une telle richesse par rapport à nos maigres coupes scintigraphiques, et leurs deux trois taches qui se courent après… » [sic… ou presque].

 un « machin » technétié qui enrichit la très bonne spécificité du scanner (osseux) par un petit chouia de sensibilité, bien utile quand même, allez…. Bien entendu, la TDM est utile pour ne pas passer à côté d’un ostéosarcome angiokystique développé sur Paget…

 un « truc » radioactif qui confirme qu’il y a peut-être une ischémie dans le territoire d’une sténose coronaire.

Etc.

On entend aussi, « il faut utiliser tous les outils à notre disposition, et même-pourquoi-pas-y-a-pas-de-raison… le scanner X ! Même injecté ! » Ben oui, d’accord, où est le problème ? Les outils sont à tout le monde. Faisons simplement remarquer que la radiologie ou les radiologues ne se définissent pas comme des utilisateurs de scanner ; ils se définissent par la pratique de… la radiologie ! Et pour savoir ce qu’est la radiologie, il y a les JFR, congrès riche, instructif, et passionnant. Mais où on ne parle que… de radiologie, c’est-à-dire beaucoup d’anatomie, et aussi beaucoup d’anatomo-pathologie. Et les allusions à la médecine nucléaire que j’y ai entendues m’inspirent deux réflexions : la radiologie apparemment ne veut pas s’en emparer ; ou alors il y a du boulot car – c’est la seconde réflexion – le vrai cœur de métier de la médecine nucléaire y est assez mal compris. Et pour cause puisque chez nous, on parle de mécanismes biochimiques, de biologie moléculaire et de cascades d’activation, voire de biophysique, et c’est à cela que nous servons…. 

Notre métier en effet, c’est par exemple :

D’établir un pronostic à partir d’une scintigraphie de perfusion myocardique couplée à une fraction d’éjection. Point besoin de TDM…

De prédire la réponse à la chimiothérapie à travers l’évolution des SUV dans les lymphomes, et bientôt les tumeurs solides. Pour ceux qui étaient à Menton, où s’imposent mondialement les « Deauville’s criteria » qui prennent le pas sur les critères de Cheson, la question n’est pas simple car le foie pris pour référence s’avère une mauvaise idée : la SUV du foie bouge sous chimio ; donc comment faire ? La communauté y travaille, les hématologues et les cancérologues attendent beaucoup. Je ne trouve pas de TDM là-dedans.

De trouver comment utiliser la fluorocholine pour identifier les cancers de la prostate agressifs qui doivent être traités, etc. Ce n’est pas la TDM qui va aider.

De développer (enfin) le fluoroéthylestradiol marqué, pour le monitoring des cancers du sein métastatiques hormono-dépendant ! Invraisemblable que ce MRP, qui fera un tabac le jour où il sera disponible, ne soit pas encore au catalogue ! Utilité du scanner : néant

Interpréter, notamment pour nos collègues radiothérapeutes – une nouveauté 2012 étant que le « BTV » a désormais une existence officielle, les subtilités de fixation de la FLT et des marqueurs d’hypoxie… point besoin là encore de savoir interpréter des scanners. Les lire oui, mais cela ne nécessite ni d’être radiologue, ni d’avoir passé la moitié de son internat en radiologie.

Et que reste-t-il de l’étude des fonctions pulmonaires (V/Q), rénale, hépatique ? A-t-on besoin du scanner pour exprimer une clairance, une réserve coronaire ou fonctionnelle hépatique ?

Je terminerai ce cri d’alarme – on l’aura compris, vous lisez moins ici une expression de mauvaise humeur que celle d’une réelle préoccupation quant à l’avenir – par ce que je considère (j’espère ne pas être le seul…) comme le modèle de maquette de formation d’un internat qui devrait être de 5 ans :  4 semestres de médecine nucléaire, 4 (ou 5) semestres de stages cliniques, dont un en médecine interne et un en cancérologie, et 1 (ou 2) semestres de radiologie

Avec en parallèle l’acquisition d’un M2 en biologie cellulaire ou biologie des traceurs/instrumentation etc.

Ce point de vue, destiné à faire réagir, a bien entendu des limites, et personne n’est obligé d’y souscrire. Mais j’invite chacun à méditer ce petit pamphlet. Notre spécialité est fragilisée, avant tout par manque de conviction dans ses propres forces. Ne nous y trompons pas : l’utilisation des MRP ne va pas disparaître, mais elle pourrait se vider de sa substance si nous ne veillons pas à en préserver l’originalité et la valeur intrinsèque. Et le monde industriel ne nous sauvera pas, au contraire : chacun doit savoir que nous avons mené depuis deux ans une négociation difficile et âpre, et non complètement achevée, pour pérenniser les subventions versées par nos partenaires industriels, qui arguant de difficultés tout à fait réelles, ne respectent pas des engagements pris et vitaux pour notre société. Dans cette négociation, notre  force est la valeur ajoutée de la médecine nucléaire.

 

Dès lors, quelles actions devons-nous poursuivre et pouvons-nous proposer ?

Nos relations avec le monde de la radiologie sont excellentes. Le débat sur la formation, troublé par les remous de l’affaire « white-paper » européenne, est dépassé et ne doit pas occulter la réelle convergence de vue des deux sociétés (SFMN et SFR) et des deux collèges (CEBMN et CERF). Je résumerai en disant que tout le monde est d’accord pour prôner une collaboration synergique, non une fusion : il s’agit de préserver chaque spécialité en l’enrichissant des apports de l’autre, afin d’en optimiser les performances sans en dénaturer l’esprit ni les finalités ; et non de créer une discipline d’imagerie générale qui reviendrait à réduire la radiologie et la médecine nucléaire à leur ppdc (le plus petit dénominateur commun…).

Donnons pour preuve de cet état d’esprit la publication de la deuxième version du GBU (Guide de Bon Usage des examens d’imagerie), fruit d’une collaboration intense des deux communautés. Si comme il est normal cela ne s’est pas fait sans difficultés ni débats, parfois vifs, il faut se féliciter de cette réflexion conjointe pour proposer les meilleures stratégies diagnostiques impliquant l’imagerie, en valorisant les apports de chaque discipline. Ce travail a été piloté par Philippe Grenier pour la SFR et Jean-Noël Talbot pour la SFMN. Notre communauté est particulièrement redevable à ce dernier pour son investissement plus que considérable et je tiens à le remercier vivement ici ; ainsi bien entendu que tous les contributeurs (rédacteurs, relecteurs) qui ont beaucoup pris sur leur temps.

Il faut également saluer l’activité des groupes de travail et en remercier les responsables : Alain Manrique pour la cardiologie (récemment relayé par François Rouzet), Frédéric Paycha pour l’ostéo-articulaire, David Taïeb pour l’endocrinologie, Pierre Payoux pour la neurologie,  Frédéric Courbon pour la cancérologie, Anne-Sophie Gauchez pour la biologie spécialisée, Denis Guilloteau pour les radiopharmaceutiques et Damien Huglo pour l’imagerie.

Il faut aussi parler des relations avec les tutelles, vis-à-vis desquelles de la même façon nous n’avons pas intérêt à nous dissoudre dans de grands départements ou plateaux d’imagerie (oui aux collaborations et à la multidisciplinarité, non aux fusions qui appauvrissent tout le monde…)

La révision de la cotation des actes, et le remboursement es qualité des MRP, est loin d’être acquis auprès de la CNAM ; mais l’horizon n’est pas fermé, et les choses évoluent dans le bon sens, lentement, trop lentement bien sûr…

 

Les relations avec l’ANSM sont excellentes, il s’agit de les préserver, la notion de médicament diagnostique étant menacée au profit de celle de DM (dispositif médical)

 

Le dialogue avec l’ASN s’est singulièrement amélioré, et ne craignons pas de dire que ce dialogue est constructif et aidant plus que pénalisant ; il s’agit également de le préserver

 

Avec la HAS enfin, 2012 aura été l’occasion de travailler activement, en participant à divers groupes de travail qui débouchent concrètement sur des actions de DPC et des recommandations dans lesquelles la spécificité de notre spécialité est et sera prise en compte

Je voudrais donc pour terminer formuler des vœux pour 2013, dans le cadre renouvelé du CNP de médecine nucléaire (conseil national professionnel, présidé par Bernard Lemaire) qui je le rappelle a vu le jour officiellement lors du colloque de Montpellier et réunit la SFMN, le CEBMN, le SNMN et l’ANAIMEN. Puisse l’année 2013 nous permettre de :

Réaffirmer notre identité à travers l’EPP, la promotion de la qualité et la formation. L’enjeu est bel et bien de confirmer et de démontrer toujours mieux que l’imagerie biochimique et cellulaire in vivo contribue de manière irremplaçable (comprendre non substituable) à une meilleure prise en charge des patients et une amélioration des marqueurs d’efficacité des traitements

Renforcer la formation initiale et continue dans le sens du cœur de métier, réflexion bien entendu menée par le collège mais qui présente des recoupements avec les missions du CNP

Favoriser l’utilisation du site rénové sfmn.org… magnifique outil (merci aux artistes…) mais très sous-utilisé.

Muscler les relais régionaux (enquête, bilan des publications) en renforçant le rôle des délégués régionaux et des responsables de groupe de travail. Au-delà, il s’agit d’encourager la participation et l’implication de chacun dans la vie de la société. L’enjeu est de taille.

Rapprocher les sociétés régionales (ACOMEN, APRAMEN, SFMO et AFRINN) et la SFMN en mutualisant la réflexion et les actions, afin d’optimiser les coûts et l’efficacité des colloques, actions de formation, promotion de la spécialité…

Promouvoir la recherche clinique en MN et par la MN : c’est notamment l’enjeu de SFMNnet, dont la promotion fait l’objet de travaux réguliers qui cherchent à s’inscrire dans la logique de FLI (« France Life Imaging ») et de FCRIN (French Clinical Research Infrastructure Network,  http://www.aviesan.fr/fr/aviesan/home/aviesan-news/f-crin ) …

Développer la radiothérapie interne vectorisée, qui doit trouver sa véritable dimension réellement intégrée aux soins à travers des équipes et des structures adéquates – mais actuellement  trop peu sans doute s’y intéressent .

Se profile donc une année riche en actions, et qui devrait poursuivre la dynamique des années passées. Il faut être résolument et incorrigiblement optimiste, et donc, excellente année 2013 à la médecine nucléaire et à chacun d’entre nous.

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