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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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Le traitement des cancers de la thyroïde par iode 131 - I. INFORMATIONS ET DEFINITIONS PREALABLES

I. INFORMATIONS ET DEFINITIONS PREALABLES

Information

Environ 3 700 nouveaux cas de cancers de la thyroïde sont découverts chaque année en France. Une proportion croissante de ces cas concerne des formes d'extension limitée.

La plupart des cancers de la thyroïde (80%) dérive des cellules vésiculaires. Ces cancers, appelés aussi "cancers thyroïdiens différenciés, non médullaires", ou folliculaires et papillaires, se répartissent selon deux entités anatomopathologiques:

  • les cancers papillaires, les plus fréquents et d'évolution généralement favorable;
  • les cancers vésiculaires ou folliculaires de pronostic généralement moins favorable, en particulier certains types peu différenciés.

Les cancers thyroïdiens papillaires et folliculaires expriment, comme les thyréocytes dont ils sont issus, la capacité de concentrer l'iodure et de produire de la thyroglobuline. Ces deux mécanismes peuvent être exprimés de façon différente selon le type histologique et diminuent avec le degré de différenciation du cancer.

La survie globale à 10 ans pour les cas découverts chez des adultes d'âge moyen, varie entre 80% et 95%. Cinq à 20% des patients présentent une rechute locale ou régionale et 10 à 15% ont des métastases à distance dans les séries historiques. Il est probable que chez les patients actuellement pris en charge, le risque de rechute soit moindre.

Parmi tous les systèmes de stratification pronostique proposés, le système pTNM tend à être de plus en plus adopté, pour établir l'extension de la tumeur. Il propose une prise en compte de l'âge (45 ans) pour la définition des différents stades. Par ailleurs d'autres paramètres interviennent: certains sous-types anatomo-pathologiques sont réputés de moins bon pronostic, par exemple les carcinomes papillaires à cellules hautes, papillaires sclérosant diffus, les carcinomes vésiculaires peu différenciés, les carcinomes insulaires.

Enfin, le pronostic dépend de la qualité du traitement initial. L'utilité d'une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire, suivie d'un traitement par iode 131 est indiscutable pour les formes à haut risque de récidive mais l'intérêt du traitement par l'iode reste controversé, pour les formes de très bon pronostic.

Le traitement des cancers thyroïdiens différenciés non médullaires repose sur le trépied suivant:

  1. Thyroïdectomie chirurgicale totale et exérèse des chaînes ganglionnaires (au minimum, celle située le long de la trachée, chaîne médiastino-récurrentielle ou compartiment lymphatique central, niveau VI);
  2. Traitement par l'iode 131, administré 4 à 6 semaines après la thyroïdectomie, pour détruire le tissu thyroïdien restant ainsi que d'éventuelles micrométastases et faciliter la détection ultérieure de rechutes. Ce traitement est donc indiqué chaque fois que les données suivantes: âge du patient, extension de la tumeur appréciée par la classification TNM post-opératoire (pTNM), type histologique, taux de thyroglobuline (Tg), font envisager une extension à distance ou un risque d'évolution ultérieure;
  3. Traitement par hormone thyroïdienne visant non seulement à corriger l'hypothyroïdie mais aussi, en cas de risque de rechute ou de tissu néoplasique résiduel à freiner la sécrétion hypophysaire de thyréostimuline (TSH).

En France, l'habilitation à effectuer ce type de traitement par l'iode 131 est délivrée par la Direction Générale de la Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection (DGSNR) à des services ou unités disposant de l'agrément L1A. Cet agrément est délivré au responsable du service ou de l'unité sous deux conditions:

  • être spécialiste en Médecine Nucléaire;
  • exercer dans un service ou une unité disposant de personnel formé, d'équipements de détection et de radioprotection appropriés, de chambres équipées pour la radioprotection des patients traités, de l'environnement et du personnel concerné par la prise en charge de tels traitements. L'activité est organisée en accord avec des procédures de gestion des radiopharmaceutiques et des déchets radioactifs, de la radioprotection des personnels, et des soins techniques et infirmiers dispensés.

Définitions

L'iode 131 est un des isotopes de l'iode, émetteur β- et γ, de période 8 jours. Son rayonnement complexe est formé principalement d'un rayonnement β- d'énergie maximale 606 keV, d'énergie moyenne 192 keV dont le parcours (R90) dans les tissus est de 0,8 mm et d'un rayonnement γ de 364 keV.

Le traitement par l'iode ou irathérapie désigne l'administration le plus souvent par voie orale d'iode 131 sous forme d'iodure de sodium (NaI).

Le traitement par l'iode 131 est aussi utilisé dans des indications autres que le cancer de la thyroïde:

  • hyperthyroïdies diffuses ou nodulaires (GMN et NT);
  • goitres sans hyperthyroïdie, pour réduction de masse en cas de contre-indication chirurgicale.

Le traitement par l'iode 131 des cancers thyroïdiens est effectué dans deux situations distinctes:

  • l'exérèse chirurgicale de la tumeur est complète, le traitement vise à détruire le(s) reliquat(s) thyroïdien(s) post-opératoire(s) et à détecter et traiter d'éventuelles métastases infra-cliniques et infra-radiologiques;
  • l'exérèse chirurgicale de la tumeur est incomplète et/ou le cancer est métastasé, le traitement vise à détruire les foyers métastatiques et la tumeur résiduelle locale fixant l'iode.

 

 

 

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