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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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Le traitement par Zévalin® yttrium 90 - IV. REALISATION DU TRAITEMENT

IV. REALISATION DU TRAITEMENT

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

Un certain nombre d'informations doivent être réunies:

  • Un bilan pré-thérapeutique doit être réalisé dans le mois précédent le traitement. Ce bilan comprend:
    • NFS, plaquettes (à contrôler le jour du traitement par Zevalin afin d'adapter la dose à administrer), urée, créatinine, ASAT, ALAT, γGt, Phosphatases alcalines;
    • Test de grossesse chez la femme en âge de procréer (si nécessaire);
    • Biopsie ostéo-médullaire;
    • Recherche des HAMA (Human Antibody Murin Antibody, citer la trousse) chez les patients ayant déjà reçu des AcM d'origine murine.

 


B. Information et préparation du patient

L'information du patient vise à expliquer le déroulement du traitement

Le patient doit être informé sur:

  • le déroulement du traitement;
  • le bénéfice attendu;
  • les effets secondaires;
  • les consignes de radioprotection: Les patientes susceptibles de procréer doivent utiliser une méthode efficace de contraception pendant le traitement et au cours des 12 mois suivants.

La notice du médicament sera mise à disposition du patient.

 

C. Précautions

Effets secondaires possibles

Le risque de thrombopénie et de leucopénie nécessitant une surveillance par numérations-formules répétées régulièrement pendant les 12 semaines suivant le traitement.

Le risque d'infection.

Le risque de réaction anaphylactique.

Effets indésirables fréquents: asthénie, fièvre, douleurs abdominales, arthralgies, nausées, vomissements, diarrhées, anorexie, prurit.

 

Interférences médicamenteuses: Aucune interaction connue

 

D. Procédure d'administration

Schéma thérapeutique

Le schéma thérapeutique comprend deux perfusions de 250 mg/m2 de Rituximab (Mabthera®) avec un intervalle de 7 à 9 jours.

La seconde perfusion de Rituximab est suivie dans un intervalle de 4 heures maximum d'une injection i.v. d'une dose thérapeutique)

La perfusion de rituximab est réalisée sous la responsabilité de l'Onco-hématologue ou du Médecin Nucléaire.

a) Administration du rituximab à J1 et J7-9

Des réactions d'hypersensibilité peuvent apparaître pendant la perfusion du rituximab. Une prémédication par anti-histaminique et corticoïde peut être réalisée.

Le Rituximab doit être administré par voie intra-veineuse (selon le protocole habituellement utilisé dans le service). Il est conseillé d'utiliser un débit initial de 50 mg/h. Si aucune réaction d'hypersensibilité ou d'effet indésirable n'apparaît, le débit peut être augmenté par paliers de 50 mg/h toutes les 30 minutes, jusqu'à un maximum de 400 mg/h. Si des réactions d'hypersensibilité ou des effets indésirables apparaissent, la perfusion doit être temporairement ralentie ou arrêtée et le patient doit recevoir le traitement approprié. La perfusion pourra être reprise à la moitié du débit lorsque les symptômes ont disparu. La pression artérielle, le pouls, le rythme respiratoire et la température sont contrôlés avant les perfusions, 5 minutes après le début des perfusions et à la fin des perfusions.


Après la 1ère injection du rituximab

Le service de Médecine Nucléaire doit être informé rapidement des problèmes majeurs (thrombopénie, apparition des réactions d'hypersensibilité) contre-indiquant l'injection ultérieure de l'[90Y]-Zevalin afin d'annuler la commande de l'Ytracis® (la stabilité ne dépasse pas 7 jours après la date de fabrication) ou de ne pas commencer le marquage (le Zevalin est inutilisable une fois mis à température ambiante).


b) Administration de [90Y]-ibritumomab tiuxetan à J7-9

Le radiopharmaceutique:

Caractéristiques physiques du radionucléide utilisé

Le radionucléide utilisé pour le marquage, l'Yttrium 90 est un émetteur bêta pur et le trajet moyen de ses particules est d'environ 5 mm ce qui lui permet de détruire les cellules cibles ainsi que les cellules voisines par "feu croisé".
Son énergie maximale est égale à 2281 keV et sa période physique à 64,1 heures.

YTRACIS®: précurseur radiopharmaceutique en solution (Schering-CIS bio international)

Composition

  • Solution stérile, incolore et limpide de chlorure d'Yttrium [90Y] 
  • Concentration radioactive: 1850 MBq/ml à calibration
  • Flacon de 2 ml
  • Conservation à température ambiante (entre 15°C et 25°C) dans le conditionnement d'origine
  • Stabilité: 7 jours après la date/heure de fabrication

 

Caractéristiques biologiques

L'ibritumomab tiuxétan (Zévalin®) est un AcM murin IgG1 Kappa lié à un ligand dérivé du DTPA. Cet AcM reconnaît l'Ag CD20 situé à la surface des lymphocytes B malins et normaux.
Après sa liaison avec l'AcM, l'Ag CD20 n'est ni libéré de la surface, ni internalisé.

ZEVALIN: trousse pour préparation radiopharmaceutique pour perfusion (Schering AG).

Composition

  • Flacon d'ibritumomab tiuxétan de 2 ml (1,6 mg/ml)
  • Flacon d'acétate de sodium de 2 ml
  • Flacon de la solution tampon de 10 ml: solution d'albumine humaine, phosphate disodique dodécahydraté, phosphate monopotassique, chlorure de sodium, hydroxyde de sodium, acide pentétique, acide chlorhydrique dilué et eau pour préparations injectables
  • Conservation à +4 °C dans le conditionnement d'origine
  • Stabilité: 2 ans

Pharmacocinétique: T50 médiane 28 heures

Mécanismes de fixation:
L'[90Y]-Zevalin marqué à l'Yttrium se lie spécifiquement aux lymphocytes B, y compris aux cellules malignes exprimant l'Ag CD20.

Préparation du radiopharmaceutique

Le marquage du Zevalin par l'Ytracis® est réalisé dans une enceinte blindée. Un étalonnage spécifique de l'activimètre est nécessaire pour l'Yttrium conditionné dans des flacons et des seringues de différents volumes. Le Zevalin doit être mis à température ambiante au moins 1 heure avant marquage.

Après radiomarquage, le médicament radiopharmaceutique est conservé entre +2°C et +8°C à l'abri de la lumière. Stabilité après marquage: 8 heures.

La solution doit rester limpide et avoir été conservée selon les RCP du fabricant en deçà de la date de péremption

Contrôle de qualité du radiopharmaceutique avant injection, (voir guide de procédure des contrôles de qualité). Il doit se conformer aux recommandations de la notice du fournisseur.

La pureté radiochimique de l'[90Y]-Zevalin doit être vérifiée avant l'administration par chromatographie sur couche mince à trois reprises. Si la pureté radiochimique du [90Y]-Zevalin déterminée, est inférieure à 95%, le produit n'est pas injecté.

La durée totale de la préparation et du contrôle de qualité est de l'ordre de deux heures.

Activité administrée, mode d'administration et données dosimétriques

L'activité injectée est déterminée en fonction du poids du patient et de sa numération plaquettaire. L'activité injectée ne doit pas dépasser 1200 MBq.

Si la numération plaquettaire du jour est supérieure à 150000/mm3, une activité de 15 MBq/kg est administrée.

Si la numération plaquettaire du jour est comprise entre 100000 et 150000/mm3 une activité de 11 MBq/kg est administrée.

Administration de [90Y]-ibritumomab tiuxetan à J7-9

[90Y]-ibritumomab tiuxetan doit être administré dans un intervalle de 4 heures maximum après la seconde injection de rituximab par voie intra-veineuse en 10 minutes. Il est recommandé d'utiliser une seringue de 10 ou 20 ml placée dans un pousse-seringue. Une filtration stérilisante à l'aide d'un filtre de 0,22 γm à faible liaison protéique est nécessaire. La tubulure doit être rincée avec au moins 10 ml de sérum physiologique à 0,9% après la perfusion de l'[90Y]-ibritumomab tiuxetan. La pression artérielle, le pouls, le rythme respiratoire et la température sont contrôlés avant les perfusions, 5 minutes après le début des perfusions et à la fin des perfusions.

La perfusion de l'[90Y]-Zevalin est réalisée sous la responsabilité du Médecin Nucléaire, lequel sera également responsable de l'application des consignes de radioprotection concernant l'administration du radiopharmaceutique. La perfusion de l'[90Y]-Zevalin doit être réalisée en zone contrôlée.

 

E. Surveillance post-thérapeutique

La surveillance post-thérapeutique est prescrite par l'Onco-hématologue ou le Médecin spécialiste de Médecine Nucléaire. Des leucothrombopénies sont attendues avec un délai médian de survenue du nadir de 60 jours après le début du traitement. Ces paramètres hématologiques devront être surveillés par des NFS plaquettes répétées régulièrement pendant les 12 semaines suivant le traitement.

Les résultats concernant l'efficacité thérapeutique et la toxicité doivent être transmis à l'ensemble des médecins ayant participé au traitement.

 

F. Dosimétrie du Zevalin® marqué à l'90Y

Le tableau présente les résultats d'une étude dosimétrique portant sur 129 patients atteints de LNH CD20+ réfractaires ou en rechute inclus dans des études de phase I, II et III [Wiseman 2003] après administration d'une activité de 15 MBq/kg de Zevalin® marqué à l'90Y (activité maximum administrée 1,2 GBq).

Organe Médiane et [gamme] de dose absorbée en (Gy)
Rate 8,17 [0,76 – 24,48]
Foie 4,67 [1,22 – 18,56]
Poumon 2,25 [0,94 – 5,27]
Moelle osseuse 0,69 [0,18 – 2,21]
Autres organes
(dont gonades)
0,44 [0,12 – 0,61]
Corps entier 0,60 [0,23 – 0,80]

La dose absorbée à la tumeur a été calculée chez 9 patients (18 tumeurs) atteints de LNH CD20+ en rechute ou réfractaire à au moins un traitement [Wiseman 2000]. La valeur médiane de la dose absorbée a été estimée à 17,1 Gy (5,8 à 67,1). La valeur médiane du rapport de dose entre la tumeur et le foie était de 4,3 (1,7 à 20,3).

 

G. Traçabilité des informations réglementaires:

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.

 

H. Interventions: Sans objet

 

I. Acquisition des images scintigraphiques: Sans objet

Contrôle de qualité de la gamma-caméra: Sans objet

Séquences d'imagerie: Sans objet

Acquisition: Sans objet

 

J. Traitement des images: Sans objet

 

K. Interprétation des images: Sans objet

 

L. Artefacts et sources d'erreur: Sans objet

 

M. Compte-rendu de l'examen

 

Il mentionne:

  • l'indication du traitement;
  • la nature du radiopharmaceutique, l'activité injectée et le site de l'injection;
  • les recommandations de surveillance notamment celles concernant la toxicité médullaire;
  • les mesures de radioprotection, notamment les précautions à prendre pour éviter les contaminations.