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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La scintigraphie au gallium - processus inflammatoires - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

Un certain nombre d'informations doivent être réunies:

  • l'histoire de la maladie, les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient;
  • l'existence d'une pathologie inflammatoire associée;
  • l'existence d'une pathologie tumorale associée;
  • l'existence d'un traumatisme, d'une fracture ou d'une intervention chirurgicale récents;
  • les situations susceptibles d'interférer avec la fixation du gallium (voir paragraphe: PRECAUTIONS DE RADIOPROTECTION - Urines, selles et prélèvements sanguins);
  • les traitements récents reçus et en cours, notamment antibiothérapie / chimiothérapie/radiothérapie;
  • les examens iconographiques récents.

 

B. Information et préparation du patient

Information du patient

La fiche d'information patient du fabricant doit être remise conformément au guide"Information du patient"
Le patient doit être informé du déroulement de l'examen et des raisons de sa préparation éventuelle.

Préparation digestive

Elle vise à diminuer, par laxatifs, la radioactivité présente dans l'intestin.
Elle est optionnelle, d'autant plus utile que l'on recherche une localisation sous-diaphragmatique.

 

C. Précautions

Effets secondaires

Il n'existe aucun effet secondaire connu à ce jour.

Interférences médicamenteuses possibles à rechercher par l'interrogatoire et l'examen du dossier.

Vérifier l'absence d'administration d'un chélate de gadolinium (utilisé en IRM) dans les 24 heures précédant l'injection du radiopharmaceutique.

Vérifier l'absence d'administration récente de sels de fer.

Ces éléments interfèrent en réduisant la fixation du gallium par compétition avec les récepteurs de la transferrine.

Vérifier l'absence de chimiothérapie récente. Celle-ci entraîne une diminution de la fixation hépatique. La durée de cet effet n'est pas parfaitement connue. La fixation hépatique redeviendrait normale 3 à 4 mois après la fin de la chimiothérapie. La radiothérapie est également susceptible de modifier la fixation.

 

D. Radiopharmaceutiques

Caractéristiques physiques du radionucléide utilisé
Période du Gallium 67: 78 heures
Mode de désintégration: capture électronique en 67Zn stable
Pics photoélectriques: 93,3 keV (37%), 184,6 keV (20,4 %), 300,2 keV (16,6%), 393,5 keV (4,64%)

Caractéristiques biologiques
Le radiopharmaceutique se présente sous forme d'une solution injectable de citrate de gallium.
Pharmacocinétique: 10% de l'activité injectée sont éliminés par le rein dans les 24 heures qui suivent l'injection. L'élimination ultérieure se fait par voie digestive. A 48 heures, la rétention corporelle est de 75%.
Mécanismes de fixation: Bien que partiellement connue, la fixation se fait en partie sur la transferrine et la lactoferrine accumulées dans les foyers inflammatoires.

Préparation du radiopharmaceutique
Le radiopharmaceutique est livré conditionné prêt à l'emploi.
La solution doit rester limpide et avoir été conservée selon les RCP du fabricant et en deça de la date de péremption

Contrôle de qualité du radiopharmaceutique avant injection (voir guide de procédure des contrôles de qualité)
Il doit se conformer aux recommandations de la notice du fournisseur.
Détermination à l'activimètre de l'activité de la seringue avant injection au patient.

Activité administrée, mode d'administration et dosimétrie

Chez l'adulte l'activité administrée est de 70-185 MBq.

Chez l'enfant l'activité recommandée est de 1,85 MBq/kg.

L'administration se fait par voie intraveineuse.

La dosimétrie est représentée sur ce tableau extrait du rapport de la Société Française de Physique Médicale (S.F.P.M)

67Ga CITRATE DE GALLIUM (67Ga)
Injection intra-veineuse

DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)     

Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Surfaces osseuses 630 810 810 1300 2200 5200
Moelle osseuse 210 230 230 380 710 1500
Paroi du colon 159 197 197 332 539 1030
Ovaires - 110 110 160 240 450
Testicules 56   72 110 180 330
Utérus - 97 97 150 230 420
Dose efficace (µSv/MBq) 108 134 134 214 347 689

 

Traçabilité des informations réglementaires:

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.

 

E. Interventions

Sans objet (en dehors de l'administration éventuelle d'un laxatif).


F. Acquisition des images.

Contrôle de qualité de la gamma-caméra

Voir guide "contrôle de qualité des gamma-caméras"
Une attention particulière devra être portée à la pénétration septale des collimateurs de moyenne énergie par les photons de 300 et 393 keV et à l'acquisition multi-pics.

Séquences d'imagerie

L'acquisition des images est faite de 6 heures à 72 heures après l'injection. Des images plus tardives (96 heures) peuvent également être utiles.

Acquisition des images

Utilisation d'une gamma-caméra à champ large à simple tête ou à têtes multiples équipées d'un collimateur moyenne ou haute énergie. Acquisition multi-pics centrée sur 93 keV, 185 keV et éventuellement 300 keV avec des fenêtres de 20%. Le pic de 93 keV ne doit pas être utilisé si un radiopharmaceutique technétié (scintigraphie osseuse par exemple) a été injecté dans les 24 heures précédentes.
Un temps minimum de 10 minutes par incidence est recommandé. Les balayages corps entier antérieur et postérieur doivent accumuler au moins 1,5 millions de coups pour chaque incidence.
La tomoscintigraphie doit se conformer aux recommandations du constructeur et à l'expérience de chaque site.

 

G. Traitement des images

Une comparaison quantitative Région saine / Région pathologique peut être utile pour objectiver une hyperfixation du radiopharmaceutique. Pour un suivi, les régions d'intérêt devront être strictement identiques.

 

H. Interprétation des images

Pour les infections ostéoarticulaires, les images de la distribution du gallium doivent en général être comparées à la scintigraphie osseuse:

  • Le diagnostic d'infection est peu probable chez des patients non préalablement traités si la scintigraphie au gallium est normale ou si les hyperfixations constatées sont de topographie strictement identique aux hyperfixations du radiopharmaceutique osseux et d'intensité moindre (fixation due au caractère ostéotrope du gallium).
  • Le diagnostic est probable si les hyperfixations du gallium et celles du radiopharmaceutique osseux sont de même localisation mais que la fixation relative du gallium est d'intensité supérieure à celle du radiopharmaceutique osseux ou si la fixation du gallium déborde la topographie des anomalies du radiopharmaceutique osseux sur au moins une région.
  • Le diagnostic est incertain si les anomalies de fixation du gallium et du radiopharmaceutique osseux sont d'intensité et de topographie similaires.

Pour les infections pulmonaires des immunodéprimés, l'absence de fixation thoracique du gallium permet d'éliminer avec une grande probabilité une infection pulmonaire, en absence de traitement préalable. Devant une scintigraphie au gallium négative et des anomalies radiologiques thoraciques, le sarcome de Kaposi doit être évoqué en premier.
Une hyperfixation médiastinale et/ou hilaire d'origine ganglionnaire peut être induite par un lymphome, une tuberculose ou d'autres infections à mycobactéries.
Une hyperfixation pulmonaire focale peut être induite par un néoplasme, une pneumopathie bactérienne, parfois une pneumonie à pneumocystis carinii.
Une hyperfixation pulmonaire diffuse peut être induite par une pneumonie à pneumocystis carinii ou à d'autres infections opportunistes (fungiques, à cytomégalovirus…).

Pour le bilan de sarcoïdose, un index semi-quantitatif d'évolutivité peut être utilisé, comparant l'intensité de fixation du site aux tissus mous de l'épaule:

  • Classe 0: fixation d'intensité voisine de celle des tissus mous de l'épaule,
  • Classe 1: fixation d'intensité supérieure à celle de l'épaule et inférieure à celle du foie,
  • Classe 2: fixation d'intensité voisine à celle du foie,
  • Classe 3: fixation d'intensité supérieure à celle du foie.

Les localisations qui doivent être recherchées sont d'abord thoraciques (médiastinales et pulmonaires) mais également ganglionnaires, cutanées, spléniques, ainsi que des glandes lacrymales et salivaires principales. Les autres localisations sont plus rares et/ou plus difficilement visibles.

Pour le diagnostic de néphrite interstitielle, une cotation de la fixation rénale à la 48ème heure peut être réalisée:

  • Classe 0: fixation rénale égale au bruit de fond,
  • Classe 1: fixation rénale inférieure à celle du rachis,
  • Classe 2: fixation rénale voisine de celle du rachis, inférieure à celle du foie,
  • Classe 3: fixation rénale supérieure à celle du rachis, voisine de celle du foie,
  • Classe 4: fixation rénale supérieure à celle du foie.

Une fixation rénale bilatérale prononcée (classe 2 à 4), au cours d'une insuffisance rénale aiguë, sans protéinurie importante (inférieure à 1,5 g/24 h.), ni obstruction des voies excrétrices est évocatrice d'une néphrite interstitielle aiguë et permet d'éliminer avec une grande probabilité, en absence d'insuffisance rénale chronique préexistante, la nécrose tubulaire (dont la fixation est normale, de classe 0 ou 1).

Pour le bilan de fièvre au long cours, doit être considérée comme pathologique toute hyperfixation hors des sites physiologiques ou plus intense que la fixation de l'organe sain et stable au cours du temps (voire avec un contraste se renforçant au cours du temps), et l'analyse doit intéresser en particulier les reins, le squelette (rachis, articulations…), le thorax. Elle est plus difficile au niveau du parenchyme hépatique et de l'abdomen. Une fixation anormale peut être due à un processus infectieux mais aussi à une pathologie inflammatoire évolutive ou à un processus tumoral.

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

En dehors des interférences médicamenteuses, et en particulier de la moindre fixation lors d'une antibiothérapie, certaines autres situations peuvent être sources d'erreurs:

  • la présence physiologique variable de gallium au niveau du colon et plus particulièrement de la région cæcale, particulièrement nette au-delà de la 6ème heure;
  • une hémolyse peut induire une saturation par le fer des sites de la transferrine et donc inhiber la fixation du gallium;
  • la fixation au niveau de sites opératoires ou de ponction (exemple: ponction sternale);
  • l'augmentation de la fixation mammaire par les médicaments qui augmentent le taux de prolactine;
  • certaines fixations normales au niveau des hiles pulmonaires et du thymus de l'enfant:
    - La visibilité des glandes salivaires principales et lacrymales est variable chez le sujet normal;
  • la fixation mammaire dépend également de façon très variable du cycle hormonal ; elle augmente avec la prise de médicaments qui augmentent le taux de prolactine.

 

J. Compte-rendu de l'examen

Il mentionne:

  • l'activité injectée, le site d'injection;
  • les images réalisées (délai après l'injection, incidence, clichés de repérage);
  • le motif de l'examen;
  • les anomalies de distribution avec si possible comparaison aux autres données d'imagerie disponibles;
  • il apprécie l'intensité des fixations anormales, soit quantitativement soit par comparaison avec des fixations normales (épaules, rachis, foie);
  • s'il y a lieu, il compare la fixation à ce qu'elle était précédemment;
  • une orientation diagnostique éventuelle.

 

 

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