La scintigraphie au gallium - processus inflammatoires

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Guide pour la rédaction de protocoles pour la scintigraphie au citrate de gallium 67 dans les processus inflammatoires

Version:
1.0
Dernière mise à jour
07/06/20054
Rédaction
X. Marchandise
Groupe de rédaction
D. Huglo, X. Marchandise
Comité de validation
M.Bourguignon, JM Broglia, F.Brunotte, I. Gardin, G.Karcher, M. Meimoun, F.Moati, R. Le Net, A.Prigent, B.Tillon, J.M. Vinot
Ratification par le CA le
25/06/2004
Adresse internet
www.sfmn.org

 

But du guide : Aider les responsables et le personnel des services de médecine nucléaire français à préciser les modalités d’information des patients avec les directives EURATOM du conseil de l’Union Européenne en particulier la directive 97/43, le code de la Santé Publique, la jurisprudence française sur l'information des patients, les recommandations des groupes de travail français, européens et nord-américains, le résumé des caractéristiques des produits (RCP) validé par l’Union Européenne et repris dans la notice pour l'utilisateur distribuée par le fabricant pour chaque médicament radiopharmaceutique disposant d'une AMM.

Mise en garde : Le guide est destiné aux seuls spécialistes de médecine nucléaire. Les recommandations qu'il contient peuvent ne pas s'appliquer au cas particulier de chaque patient. La Société Française de Médecine Nucléaire et Imagerie Moléculaire décline toute responsabilité quant aux conséquences d'erreurs qui se seraient glissées dans la reproduction ou la transformation de ce document.

 

 

 


I. INFORMATIONS ET DEFINITIONS PRELABLES

 

Le gallium 67 est un métal du groupe IIIA qui a prouvé son utilité pour la recherche des foyers inflammatoires évolutifs.

La scintigraphie au citrate de gallium 67 ne permet pas de différencier l'infection de l'inflammation

 

 

 


II. INDICATIONS

 

Indications reposant sur des essais avec répartition aléatoire des sujets, méta-analyses, passages en revue systématiques:

 

Indications reposant sur des travaux d'expérimentation fiables:

 

Indications reposant sur d'autres éléments probants lorsque les conseils se fondent sur des avis d'experts et sont validés par des instances faisant autorité:

La scintigraphie au gallium peut contribuer dans certains cas:

 

 

 


III. CONTRE-INDICATIONS

 

Le citrate de gallium 67 ne doit pas être administré à la femme enceinte.

L'allaitement doit être arrêté.

 

 

 


IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

Un certain nombre d'informations doivent être réunies:

 

B. Information et préparation du patient

Information du patient

La fiche d'information patient du fabricant doit être remise conformément au guide"Information du patient"
Le patient doit être informé du déroulement de l'examen et des raisons de sa préparation éventuelle.

Préparation digestive

Elle vise à diminuer, par laxatifs, la radioactivité présente dans l'intestin.
Elle est optionnelle, d'autant plus utile que l'on recherche une localisation sous-diaphragmatique.

 

C. Précautions

Effets secondaires

Il n'existe aucun effet secondaire connu à ce jour.

Interférences médicamenteuses possibles à rechercher par l'interrogatoire et l'examen du dossier.

Vérifier l'absence d'administration d'un chélate de gadolinium (utilisé en IRM) dans les 24 heures précédant l'injection du radiopharmaceutique.

Vérifier l'absence d'administration récente de sels de fer.

Ces éléments interfèrent en réduisant la fixation du gallium par compétition avec les récepteurs de la transferrine.

Vérifier l'absence de chimiothérapie récente. Celle-ci entraîne une diminution de la fixation hépatique. La durée de cet effet n'est pas parfaitement connue. La fixation hépatique redeviendrait normale 3 à 4 mois après la fin de la chimiothérapie. La radiothérapie est également susceptible de modifier la fixation.

 

D. Radiopharmaceutiques

Caractéristiques physiques du radionucléide utilisé
Période du Gallium 67: 78 heures
Mode de désintégration: capture électronique en 67Zn stable
Pics photoélectriques: 93,3 keV (37%), 184,6 keV (20,4 %), 300,2 keV (16,6%), 393,5 keV (4,64%)

Caractéristiques biologiques
Le radiopharmaceutique se présente sous forme d'une solution injectable de citrate de gallium.
Pharmacocinétique: 10% de l'activité injectée sont éliminés par le rein dans les 24 heures qui suivent l'injection. L'élimination ultérieure se fait par voie digestive. A 48 heures, la rétention corporelle est de 75%.
Mécanismes de fixation: Bien que partiellement connue, la fixation se fait en partie sur la transferrine et la lactoferrine accumulées dans les foyers inflammatoires.

Préparation du radiopharmaceutique
Le radiopharmaceutique est livré conditionné prêt à l'emploi.
La solution doit rester limpide et avoir été conservée selon les RCP du fabricant et en deça de la date de péremption

Contrôle de qualité du radiopharmaceutique avant injection (voir guide de procédure des contrôles de qualité)
Il doit se conformer aux recommandations de la notice du fournisseur.
Détermination à l'activimètre de l'activité de la seringue avant injection au patient.

Activité administrée, mode d'administration et dosimétrie

Chez l'adulte l'activité administrée est de 70-185 MBq.

Chez l'enfant l'activité recommandée est de 1,85 MBq/kg.

L'administration se fait par voie intraveineuse.

La dosimétrie est représentée sur ce tableau extrait du rapport de la Société Française de Physique Médicale (S.F.P.M)

67Ga CITRATE DE GALLIUM (67Ga)
Injection intra-veineuse

DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)     

Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Surfaces osseuses 630 810 810 1300 2200 5200
Moelle osseuse 210 230 230 380 710 1500
Paroi du colon 159 197 197 332 539 1030
Ovaires - 110 110 160 240 450
Testicules 56   72 110 180 330
Utérus - 97 97 150 230 420
Dose efficace (µSv/MBq) 108 134 134 214 347 689

 

Traçabilité des informations réglementaires:

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.

 

E. Interventions

Sans objet (en dehors de l'administration éventuelle d'un laxatif).


F. Acquisition des images.

Contrôle de qualité de la gamma-caméra

Voir guide "contrôle de qualité des gamma-caméras"
Une attention particulière devra être portée à la pénétration septale des collimateurs de moyenne énergie par les photons de 300 et 393 keV et à l'acquisition multi-pics.

Séquences d'imagerie

L'acquisition des images est faite de 6 heures à 72 heures après l'injection. Des images plus tardives (96 heures) peuvent également être utiles.

Acquisition des images

Utilisation d'une gamma-caméra à champ large à simple tête ou à têtes multiples équipées d'un collimateur moyenne ou haute énergie. Acquisition multi-pics centrée sur 93 keV, 185 keV et éventuellement 300 keV avec des fenêtres de 20%. Le pic de 93 keV ne doit pas être utilisé si un radiopharmaceutique technétié (scintigraphie osseuse par exemple) a été injecté dans les 24 heures précédentes.
Un temps minimum de 10 minutes par incidence est recommandé. Les balayages corps entier antérieur et postérieur doivent accumuler au moins 1,5 millions de coups pour chaque incidence.
La tomoscintigraphie doit se conformer aux recommandations du constructeur et à l'expérience de chaque site.

 

G. Traitement des images

Une comparaison quantitative Région saine / Région pathologique peut être utile pour objectiver une hyperfixation du radiopharmaceutique. Pour un suivi, les régions d'intérêt devront être strictement identiques.

 

H. Interprétation des images

Pour les infections ostéoarticulaires, les images de la distribution du gallium doivent en général être comparées à la scintigraphie osseuse:

Pour les infections pulmonaires des immunodéprimés, l'absence de fixation thoracique du gallium permet d'éliminer avec une grande probabilité une infection pulmonaire, en absence de traitement préalable. Devant une scintigraphie au gallium négative et des anomalies radiologiques thoraciques, le sarcome de Kaposi doit être évoqué en premier.
Une hyperfixation médiastinale et/ou hilaire d'origine ganglionnaire peut être induite par un lymphome, une tuberculose ou d'autres infections à mycobactéries.
Une hyperfixation pulmonaire focale peut être induite par un néoplasme, une pneumopathie bactérienne, parfois une pneumonie à pneumocystis carinii.
Une hyperfixation pulmonaire diffuse peut être induite par une pneumonie à pneumocystis carinii ou à d'autres infections opportunistes (fungiques, à cytomégalovirus…).

Pour le bilan de sarcoïdose, un index semi-quantitatif d'évolutivité peut être utilisé, comparant l'intensité de fixation du site aux tissus mous de l'épaule:

Les localisations qui doivent être recherchées sont d'abord thoraciques (médiastinales et pulmonaires) mais également ganglionnaires, cutanées, spléniques, ainsi que des glandes lacrymales et salivaires principales. Les autres localisations sont plus rares et/ou plus difficilement visibles.

Pour le diagnostic de néphrite interstitielle, une cotation de la fixation rénale à la 48ème heure peut être réalisée:

Une fixation rénale bilatérale prononcée (classe 2 à 4), au cours d'une insuffisance rénale aiguë, sans protéinurie importante (inférieure à 1,5 g/24 h.), ni obstruction des voies excrétrices est évocatrice d'une néphrite interstitielle aiguë et permet d'éliminer avec une grande probabilité, en absence d'insuffisance rénale chronique préexistante, la nécrose tubulaire (dont la fixation est normale, de classe 0 ou 1).

Pour le bilan de fièvre au long cours, doit être considérée comme pathologique toute hyperfixation hors des sites physiologiques ou plus intense que la fixation de l'organe sain et stable au cours du temps (voire avec un contraste se renforçant au cours du temps), et l'analyse doit intéresser en particulier les reins, le squelette (rachis, articulations…), le thorax. Elle est plus difficile au niveau du parenchyme hépatique et de l'abdomen. Une fixation anormale peut être due à un processus infectieux mais aussi à une pathologie inflammatoire évolutive ou à un processus tumoral.

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

En dehors des interférences médicamenteuses, et en particulier de la moindre fixation lors d'une antibiothérapie, certaines autres situations peuvent être sources d'erreurs:

 

J. Compte-rendu de l'examen

Il mentionne:

 

 


V. PRECAUTIONS DE RADIOPROTECTION

 

(Voir guide de procédure de gestion des déchets)

 

A. Gestion des déchets

Aiguille ayant servi à l'injection : Stockage dans une boîte spéciale
Flacon et seringue après injection : Stockage aux fins de décroissance puis d'élimination

 

B. Personnel soignant, familles et entourage du patient

Les précautions visent surtout à éviter les contaminations par l'usage de gants à usage unique pour les soins, la manipulation des urines et le nettoyage des toilettes.
Pour la famille du patient, il n'y a aucune mesure de protection particulière, sauf en cas d'allaitement qui doit être arrêté.

 

C. Urines, selles et prélèvements sanguins

Les urines et les selles sont rejetées dans les toilettes.
Les garnitures, sondes urinaires, bocaux doivent être manipulés avec des gants à usage unique. Les déchetteries hospitalières, n'acceptant que les déchets exempts de toute trace de radioactivité il est recommandé pour les patients hospitalisés de collecter les déchets solides (couches pansements) durant 20 jours et de les conserver durant 35 jours aux fins de décroissance.

 

D. Conduite à tenir en cas d'erreur de dispensation (surdosage, erreur d'identification) à un patient.

L'augmentation de l'apport hydrique oral, l'administration de laxatif sont des mesures susceptibles de réduire l'irradiation du sujet. Certains ont proposé l'utilisation des chélateurs de métaux.

 

E. Conduite à tenir pour la radioprotection en cas de décès du patient

De simples précautions pour la manipulation du corps et l'autopsie (port habituel de masque et de gants et de lunettes).

Aucune interdiction particulière n'est à prévoir pour l'inhumation ou la crémation.

 

F. Niveau de référence diagnostique

Le niveau de référence pour un radiopharmaceutique donné est la valeur de l'activité préconisée pour la ou les indications de l'AMM sauf justification médicale ou technique (arrêté du 12/02/2004).

 

G. Suggestions pour la réduction de la dose absorbée par le patient.

La réduction de la dose absorbée peut se faire par la réduction de l'activité injectée et / ou par l'augmentation de l'élimination digestive par administration de laxatifs.

En cas de réduction de l'activité injectée, il faut recommander le maintien d'une statistique de comptage adaptée en utilisant des caméras à têtes multiples et des acquisitions en fenêtres multiples.

 

 

 


VI. PRECAUTIONS DE VIS A VIS DU RISQUE INFECTIEUX

 

A. Produits sanguins

Sans objet

 

B. Prévention des infections nosocomiales

L'injection devra respecter les guides en vigueur dans l'établissement ainsi que les recommandations du CLIN (Comité de Lutte Contre les Infections Nosocomiales)

Par ailleurs, il faut se souvenir que les patients examinés peuvent être suspects des lésions infectieuses les plus graves.

 

 

 


VII. PHARMACOVIGILANCE ET MATERIOVIGILANCE

 

Les effets secondaires ou incidents doivent être déclarés selon la législation en vigueur.

 

 


VIII. REFERENCES

  1. Society of nuclear medicine procedure guideline for gallium scintigraphy in Inflammation. Disponible sur internet à www.snm.org
  2. ICPR Publication 53. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals (including addendum 1), Pergamon Press 1994
  3. Medical internal Radiation Dose (MIRD) committee. Radionuclide data and decay schemes. The Society of Nuclear Medicine, New-York 1989.
  4. Arrêté du 9 août 1994 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux JO 1° septembre 1994 page 12648.
  5. Bulletin Officiel. catalogue des actes médicaux (1995). Champ gamma. Actes d'imagerie médicale. Direction des journaux officiels. 26 rue Desaix 75727 Paris cedex 15
  6. Borman TR, Johnson RA, Sherman FC. Gallium scintigraphy for diagnosis of septic arthritis and osteomyelitis in children. J Pediatr Orthop. 1986 May-Jun;6(3):317-25
  7. Bekerman C, Bitran J. Gallium-67 scanning in the clinical evaluation of human immunodeficiency virus infection: indications and limitations. Semin Nucl Med. 1988, 18: 273-286
  8. Lisbona R, Derbekyan V, Novales-Diaz J, Veksler A.Gallium-67 scintigraphy in tuberculous and nontuberculous infectious spondylitis. J Nucl Med. 1993, 34: 853-859.
  9. Knockaert DC, Mortelmans LA, De Roo MC, Bobbaers HJ. Clinical value of gallium-67 scintigraphy in evaluation of fever of unknown origin. Clin Infect Dis. 1994, 18: 601-605
  10. Becker W. The contribution of nuclear medicine to the patient with infection. Eur J Nucl Med. 1995, 22: 1195-1211
  11. Stokkel MP, Takes RP, van Eck-Smit BL, Baatenburg de Jong RJ. The value of quantitative gallium-67 single-photon emission tomography in the clinical management of malignant external otitis. Eur J Nucl Med. 1997, 24: 1429-1432
  12. Peters AM. The use of nuclear medicine in infections. Br J Radiol. 1998, 71: 252-261
  13. Palestro CJ, Love C, Tronco GG, Tomas MB. Role of radionuclide imaging in the diagnosis of postoperative infection. Radiographics. 2000, 20(6): 1649-1660.
  14. Long SE, Sonnemaker RE, Burdine JA. Renal accumulation of 67Ga-citrate. Semin Nucl Med. 1984, 14(1): 52 - 54.
  15. Linton AL, Richmond JM, Clark WF, Lindsay RM, Driedger AA, Lamki LM. Gallium 67 scintigraphy in the diagnosis of acute renal disease. Clin Nephrol. 1985, 24 (2): 84 - 87.
  16. Handa SP. Drug-induced acute interstitial nephritis: report of 10 cases. Can Med Assoc J. 1986, 135 (11): 1278 - 1281.
  17. Shibasaki T, Ishimoto F, Sakai O, Joh K, Aizawa S. Clinical characterization of drug-induced allergic nephritis. Am J Nephrol. 1991 ; 11(3): 174 - 180.
  18. Touzery C., Aubert B., Caselles O., Gardin I., Guilhem M.T., Laffont S., Lisbona A.Dosimétrie des explorations diagnostiques en médecine nucléaire Rapport SFPM N°19-2001 SFPM, Médecine Nucléaire 2002 ; 26: 347-389
  19. Touzery C, Prévot S, Perrette B, Boichot C, Berriolo-Riedinger A, Toubeau M, Riedinger JM, Brunotte F. Conseil pour la gestion des déchets solides contaminés par des urines de patients après administration de radiopharmaceutiques. Médecine nucléaire 2003 ; 27: 69-78

 

 

 


IX. ANNEXES

 

A. Données administratives concernant l'examen et sa cotation

1- Nomenclature des actes médicaux

Z N 100 + PRA 100 + K2 (Z N 150 + PRA 150 si une tomographie est réalisée).

Si l'examen est répété sur deux jours: ajouter ZN 75.

2- Catalogue des actes médicaux

B629 "Recherche d'un foyer infectieux ou inflammatoire évolutif après administration de gallium 67".

B401 "Tomoscintigraphie"ou B400 mise en œuvre d'un système de traitement de l'information". B401 et B400 sont exclusifs l'un de l'autre.


Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

 05/01/04 Scintigraphie

ZZQL015 Recherche d'un foyer infectieux ou inflammatoire par injection d'anticoprs ou peptides marqués, ou de traceurs radio-isotopiques non spécifiques. 

 


B. Fiche d'information du patient

Non rédigée à ce jour. Il est possible de se référer au document fourni par le fournisseur du citrate de gallium.