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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La TEP à la 18F-FDOPA - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

  • Quel est le motif de la demande de l'examen ?
  • Quels sont les résultats des derniers examens de laboratoire (évolution de la concentration circulante des marqueurs tumoraux), des examens d'imagerie (demander au patient d'apporter les clichés et CDrom le jour de l'examen), des examens cliniques, endoscopiques et des éventuelles biopsies ?
  • Le patient peut-il rester allongé pendant la durée prévisible de l'examen (de 20 à 40 min selon les machines) ? sans tousser ? sans bouger ?
  • Le patient peut-il mettre ses bras au-dessus de la tête ? Ceci est particulièrement important pour les acquisitions thoraco-abdominales.
  • Quels sont les traitements reçus récemment par le patient ?

 

B. Information et préparation du patient

Le patient doit être informé de la nature de l'examen dont il va bénéficier et du déroulement de celui-ci. Il lui est recommandé d'être à jeun depuis au moins 4 heures.

Un jeûne protéique est requis pour éviter la compétition éventuelle entre les acides aminés apportés par l'alimentation et l'acide aminé administré. Par contre, aucune restriction en glucides n'est indiquée en particulier chez les patients adressés pour recherche étiologique d'un hyperinsulinisme. Dans ce cas, les apports glucosés per os ou par voie intraveineuse sont autorisés. De même, il n'a pas été rapporté d'incidence d'un diabète sucré mal équilibré sur la qualité de l'examen. A noter que pour le diagnostic d'un hyperinsulinisme néo-natal, il est conseillé de perfuser l'enfant en glucosé.

Il lui est conseillé de boire abondamment de l'eau avant l'examen et de vider sa vessie avant l'acquisition des images et fréquemment après l'examen. L'injection du médicament radiopharmaceutique s'effectue dans la tubulure d'une perfusion de chlorure de sodium isotonique qui est ensuite laissée en place et permet de compléter l'hydratation.

Dans les indications neurologiques, il est recommandé d'arrêter tout traitement antiparkinsonien au moins 12 heures avant l'examen.

 

C. Précautions

Effets secondaires: Aucun effet indésirable sérieux n'a été décrit à ce jour. Des douleurs lors de l'injection ont été signalées et se sont dissipées rapidement sans mesure corrective. Elles sont à type de brûlure au point d'injection, probablement favorisées par une injection trop rapide.

Mises en garde:

  • Femme en âge de procréer: il est nécessaire de vérifier l'absence de grossesse.
  • Allaitement: Lorsque l'administration en cours d'allaitement est indispensable, le lait peut être tiré avant l'injection et conservé pour être utilisé ultérieurement. L'allaitement doit être suspendu pendant au moins 12 heures et le lait produit pendant cette période doit être tiré et jeté.

De plus, pour des raisons de radioprotection, il est conseillé d'éviter les contacts étroits entre la mère et les jeunes enfants pendant les 12 heures suivant l'injection.

Interactions médicamenteuses:

Carbidopa: l'administration de carbidopa avant l'injection de 6-fluoro-[18F]-L-DOPA peut augmenter la biodisponibilité de la 6-fluoro-[18F]-L-DOPA pour le cerveau et le cervelet d'un facteur 2 en inhibant la décarboxylase périphérique et en réduisant le métabolisme périphérique de la 6-fluoro-[18F]-L-DOPA avec formation de 3-O-méthyl-6-fluoro-[18F]-L-DOPA.

Inhibiteurs de MAO (Mono-Amine Oxydase): l'utilisation simultanée d'inhibiteurs de MAO peut accroître l'accumulation de 6-fluoro-[18F]-L-DOPA dans le cerveau.

Halopéridol: une augmentation de la dopamine intracérébrale causée par l'halopéridol peut accroître l'accumulation de la 6-fluoro-[18F]-L-DOPA .

Réserpine: la réserpine peut vider le contenu des vésicules intraneuronales et ainsi empêcher la rétention de la 6-fluoro-[18F]-L-DOPA dans le cerveau.

Les données récentes ont montré que pour la recherche d'insulinome chez le jeune enfant, les traitements par octréotide et diazoxide n'ont pas d'incidence sur la fixation de la [18F]-FDOPA. Le traitement par glucagon doit par contre être arrêté quelques jours avant l'examen.

Conservation: Ne pas dépasser la date et l'heure limite d'utilisation figurant sur le conditionnement extérieur du flacon de [18F]-FDOPA. Du fait de l'énergie des photons émis, le flacon doit impérativement être conservé à l'intérieur de sa protection en plomb, même quand il est à l'intérieur de l'enceinte blindée (“ boite à gants ”).

 

D. Le médicament radiopharmaceutique

Caractéristiques physique du radionucléide: Le fluor-18 se désintègre en oxygène-18 (stable) par émission de positons d'énergie 0,633 MeV suivie de l'émission des 2 photons d'annihilation de 0,511 MeV, à 180° l'un de l'autre. La période physique du fluor-18 est de 109,8 minutes.

Caractéristiques de la [18F]-FDOPA:

Préparation du médicament radiopharmaceutique:

La [18F]-FDOPA se présente sous forme d'une solution injectable stérile de 6-fluoro-[18F]-L-DOPA, se conservant à température ambiante avant premier prélèvement à travers le bouchon.

Deux types de spécialités sont commercialisées, l'une déjà tamponnée, l'autre, non tamponnée, nécessitant une étape de neutralisation préalable avant injection au patient:

Etape de neutralisation pour la spécialité non tamponnée:

  • Contrôler le pH avant neutralisation, qui doit être compris entre 2 et 3,
  • Placer le filtre fourni sur le flacon afin de permettre le dégagement de CO2 lors de la neutralisation,
  • Injecter dans le flacon 0,1 mL de bicarbonate de sodium à 8,4% pour 1 mL de solution de [18F]-FDOPA,
  • Agiter le flacon et laisser dégazer pendant 5 à 10 minutes,
  • En cas de présentation multidoses, le pH doit être ajusté pour chaque dose séparément.

Conservation:

Les préparations commerciales sont des multidoses ou des monodoses.

La préparation peut être conservée à température ambiante (moins de 25°C) dans son conditionnement d'origine. Après une première utilisation, il est recommandé de conserver la solution de [18F]-FDOPA au réfrigérateur afin d'éviter toute prolifération microbienne.

La préparation neutralisée doit être injectée dans les deux heures suivant la neutralisation.

 

Contrôle de qualité du médicament radiopharmaceutique avant injection:

  • Vérifier que la solution de [18F]-FDOPA est limpide, incolore ou jaune pâle et sans particule visible,
  • Pour la préparation commerciale nécessitant une neutralisation, vérifier que la solution neutralisée ne dégage plus de bulles et contrôler le pH qui doit être compris entre 4 et 5.

 

Activité injectée:

L'activité pondérale habituellement recommandée chez l'adulte en oncologie est de 4 MBq/kg de masse corporelle administrée par injection intraveineuse directe lente sur une durée d'environ une minute. Dans les indications neurologiques, elle est de 2 MBq/kg.

L'injection doit être lente pour éviter de provoquer des douleurs au point d'injection (liées au pH acide du médicament radiopharmaceutique) et strictement intraveineuse afin d'éviter l'irradiation due à une éventuelle extravasation locale.


Les nouvelles recommandations du comité européen de dosimétrie pédiatrique attribuent le coefficient B aux examens utilisant le F18. Ainsi, afin d'optimiser l'activité injectée en pédiatrie, il est conseillé d'utiliser les activités calculées à partir de la "dosage card" en fonction du poids de l'enfant comme proposé ci-dessous.

POIDS (Kg) ACTIVITE (MBq) POIDS (Kg) ACTIVITE (MBq)
3 14 32 102
4 16 34 108
6 24 36 112
8 30 38 118
10 38 40 124
12 44 42 128
14 50 44 134
16 56 46 140
18 62 48 144
20 68 50 150
22 74 52-54 158
24 80 56-58 168
26 86 60-62 178
28 90 64-66 188
30 96 68 196

 

Dosimétrie:

6-fluoro-[18F]-L-DOPA (FDOPA)   18F
Injection intra-veineuse
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (μGy/MBq)
Organes Homme Adulte Femme Adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Surrénales 96 12 12 19 30 55
Vessie 300 380 380 510 560 1000
Reins 25 30 30 42 63 110
Testicules 13 - 18 28 38 71
Ovaires - 22 22 31 42 74
Utérus - 33 33 49 61 110
Dose efficace(µSv/MBq) 25 32 32 45 56 100
L'irradiation de la paroi de la vessie contribue à hauteur de 60% à la dose efficace
si la première miction a lieu après 3,5 heures
Dose efficace si la miction a lieu 1 heure ou 30 min après l’administration
1 heure 18 23 23 34 47 87
30 min 20 25 25 36 47 88


Traçabilité des informations réglementaires:

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.

 

E. Interventions 

Type d'intervention:

L'administration de 100 à 200 mg de Carbidopa une heure à une heure et demie avant l'injection de 6-fluoro-(18F)-L-DOPA (avec adaptation de la posologie chez l'enfant) est une pratique reconnue pour les indications neurologiques mais moins fréquente dans les indications oncologiques.

Surveillance et mesures de sécurité: aucune

 

F - Acquisition des images

Neurologie (hors neuro-oncologie):
L'acquisition cérébrale peut être réalisée:

  • soit en mode dynamique, l'acquisition pourra ce faire dès la fin de l'injection du radiopharmaceutique durant une période de 90 à 120 min en fonction de la courbe cinétique que l'on veut étudier.
  • soit en mode statique, 90 minutes après l'injection du médicament radiopharmaceutique.

 

Neuro-oncologie:
L'acquisition cérébrale peut être réalisée:

  • soit en mode dynamique, durant une période de 30 à 45 minutes après l'injection,
  • soit en mode statique entre la 10ème et la 30ème minutes après l'injection.

 

Oncologie (hors tumeurs cérébrales):
L'acquisition corps entier (du vertex jusqu'à la partie supérieure des cuisses) est réalisée habituellement 60 à 90 minutes après l'injection.

Il est conseillé de réaliser au préalable une acquisition précoce (images statiques précoces à partir de 5 minutes après injection ou acquisition dynamique débutant tout de suite après l'injection, durant une dizaine de minutes) centrée sur la ou les région(s) suspecte(s) de lésion tumorale (par exemple cervicale en cas de suspicion de récidive de cancer médullaire de la thyroïde).

Pour la recherche de tumeur abdominale, ce temps précoce intervient avant l'élimination biliodigestive physiologique et aide à l'interprétation des images réalisées une heure après injection.

Les paramètres d'acquisition TDM doivent être optimisés dans le cadre d'un compromis entre qualité d'images souhaitée et radioprotection du patient, en particulier chez l'enfant.

 

Contrôle de qualité et réglage des appareillages:
Voir guide spécifique.

 

G - Traitement des images

Il est également très dépendant du matériel.

L'acquisition d'images dynamiques semble montrer son intérêt dans la caractérisation des lésions cérébrales.
Le recalage des images de TEP-TDM [18F]-FDOPA avec les données IRM est nécessaire lorsque l'on souhaite corriger du volume partiel et optimiser l'analyse visuelle, la quantification.

Diverses méthodes de quantification ont été proposées. Parmi les méthodes simples ne nécessitant qu'une calibration de la caméra en plus de l'acquisition des images d'émission et de transmission, la plus répandue est le calcul, pour chaque lésion, de la valeur standardisée de fixation ou SUV. Elle consiste à rapporter l'activité de la lésion par gramme de tissu à l'activité injectée et à la masse corporelle du patient.

 

H - Interprétation des images

Aspect normal d'un examen à la [18F]-FDOPA

L'accumulation du traceur est physiologique:

  • au sein des striatums,
  • du pancréas
  • des voies biliaires, plus particulièrement au niveau de la vésicule biliaire,
  • du foie de manière modérée
  • du pancréas,
  • du duodénum,
  • des reins et des voies urinaires
  • des surrénales de manière modérée.

A noter que la F-DOPA n'est pas spécifique des tumeurs endocrines ou des tumeurs cérébrales et que d'autres tumeurs ont montré leur potentialité à fixer ce traceur (mélanome, cancer bronchopulmonaire).

 

Aspects pathologiques

Toute fixation non physiologique du traceur devra être considérée comme pathologique.

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

L'élimination biliodigestive et la fixation physiologique pancréatique souvent hétérogène, peuvent être une source d'erreurs. La comparaison des temps précoce et tardif est une aide à l'interprétation. Elle permet de détecter d'éventuels foyers tumoraux qui pourraient passer inaperçus sur l'acquisition tardive, masqués par ces fixations physiologiques ou bien ayant authentiquement disparu au temps tardif.

 

J. Compte-rendu de l'examen

L'arrêté du 22 septembre 2006 impose de faire apparaître dans le compte rendu de l'acte, établi par le médecin réalisateur, les informations justifiant l'acte, les procédures et les opérations réalisées ainsi que les informations utiles à l'estimation de la dose.
Selon cet arrêté, le compte rendu d'acte doit mentionner, en plus de l'identification du patient et du médecin réalisateur, de la date de la réalisation de l'acte et des éléments de justification:

  • la procédure optimisée utilisée,
  • les éléments d'identification du matériel,
  • les informations utiles à l'estimation de la dose reçue, soit:
    • le nom du ou des radiopharmaceutiques,
    • le ou les radionucléides utilisés (inclus dans le radiopharmaceutique),
    • l'activité administrée,
    • le mode d'administration
    • en cas de couplage avec un système d'imagerie à rayons X (ou scanographie), le Produit Dose Longueur (PDL), s'il est accessible ou à défaut les éléments disponibles parmi les suivants: la longueur examinée, l'Indice de Dose Scanographique (IDS), l'Indice de Dose Scanographique volumique (IDSv).

La partie résultats décrit les anomalies observées dans les différentes modalités de l'appareillage.

La conclusion doit répondre de manière claire et synthétique à la question posée en donnant des éléments d'orientation vers un diagnostic (si les éléments en faveur de celui-ci sont suffisants) ou une gamme de diagnostics clairement hiérarchisée (en précisant les arguments positifs ou négatifs en faveur de chaque hypothèse et en les classant par ordre de probabilité). La réponse à la question posée peut comporter la suggestion d'une conduite à tenir (examens complémentaires, prise en charge thérapeutique).

 

 

 

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