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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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Élaboration d'un compte rendu de Médecine Nucléaire - I. DÉFINITION ET CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

I. DÉFINITION ET CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

I.1. Le compte rendu
Le compte rendu en médecine nucléaire (CRMN) se doit de répondre à un certain nombre de règles qualitatives et réglementaires qu'il est nécessaire de formaliser. Transcription écrite, en termes clairs et sans ambiguïté, et transmission des différentes étapes de l'examen, son objectif est triple:

  • répondre à la nécessité de communication des résultats de l'examen scintigraphique demandé;
  • fournir une trace écrite de l'acte de médecine nucléaire ayant notamment valeur médico-légale;
  • valoriser l'acte de médecine nucléaire en tant qu'acte médical, dans la prise en charge du patient.

Conformément aux articles 34, 35, 60 et 64 du code de déontologie, le CRMN fait partie intégrante de l'acte d'imagerie médicale et est donc à ce titre indispensable et obligatoire. L'absence d'interprétation ne permet pas la cotation de l'acte et pourrait constituer une imprudence condamnable par les tribunaux en cas de problèmes résultants d'une prise en compte inadaptée par d'autres médecins des clichés transmis non interprétés.

Le Décret n°2003-270 du 24 mars 2003 [1], relatif à l'application des principes de radioprotection lors des expositions à des fins médicales et médico-légales, réalise la transposition dans la réglementation française de la directive 97/43/EURATOM, en incluant de nouvelles dispositions dans le code de la santé publique. Le Décret "patients" met en oeuvre les principes généraux de la radioprotection qui seront complétés par des Arrêtés d'application.

L'Arrêté du 22 septembre 2006 [2] met l'accent sur la traçabilité de l'exposition du patient.

En effet, ce dernier précise les données à transcrire sur le compte rendu de tout acte médical faisant appel à des rayonnements ionisants (médecine nucléaire, actes de radiologie générale, actes de mammographie, actes de scanographie, actes de radiothérapie ou de curiethérapie).

Par ailleurs, chaque CRMN doit comporter les mentions suivantes: nom, prénom, sexe, date de naissance, nom de jeune fille, date et type d'examen, l'identité du ou des médecins nucléaires et leur fonction. L'identité du médecin demandeur ainsi que sa spécialité et ses coordonnées doivent apparaître. Il n'est en revanche pas obligatoire de faire figurer la notion d'information du patient sur le CRMN.

 

I.2. Communication des résultats

En milieu hospitalier, privé ou public, le CRMN est intégré dans le dossier d'hospitalisation du patient auquel celui-ci a désormais directement accès. Il peut également être remis directement au patient.
Mais le respect de cette obligation déontologique et légale ne dispense pas le médecin spécialiste, consulté à la demande d'un confrère, en urgence ou non, d'informer ce dernier des résultats, positifs ou négatifs, de l'examen. La remise du compte rendu d'examen au patient, à charge pour lui, de le communiquer au médecin prescripteur ne saurait suffire.
Ainsi, l'information du médecin traitant et de tous les médecins demandeurs (dont la liste doit être demandée au patient), est également obligatoire et le médecin nucléaire doit s'assurer de la transmission de son compte rendu et de sa bonne réception (CNO — 30-01-04). L'envoi du compte rendu dactylographié directement au praticien correspondant apparaît justifié et conforme au code de déontologie (article 60). Cet envoi peut s'effectuer par voie postale. Les échanges d'informations par fax ou e-mail peuvent se concevoir mais dans des conditions de confidentialité et d'organisation bien définies.

Il est important de rappeler que l'information doit circuler dans les deux sens: le prescripteur ne peut se contenter de demander un examen sans en préciser les indications (résultats de l'examen clinique ou d'examens paracliniques antérieurs). Il s'agit là d'une obligation déontologique, de bonne pratique professionnelle et en matière de radiations ionisantes d'une obligation légale, conformément à la directive 97-43 Euratom du 30 juin 1997 retranscrite en droit français par l'article R. 1333-66 du code de la santé publique. Ce dernier stipule « Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être pratiqué sans un échange préalable d'information écrit entre le demandeur et le réalisateur de l'acte. Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification de l'exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la finalité, les circonstances particulières de l'exposition envisagée, notamment l'éventuel état de grossesse, les examens ou actes antérieurement réalisés et toute information nécessaire au respect du principe mentionné au 2° de l'article L.1331-1.(ALARA). Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un compte rendu les informations au vu desquelles il a estimé l'acte justifié, les procédures et les opérations réalisées ainsi que toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature de ces informations».

En cas d'urgence constatée par le médecin nucléaire, l'information peut et doit se faire par téléphone pour que les suites à donner soient décidées rapidement, mais ceci doit être mentionné dans le CRMN.
De même, le prescripteur d'un examen demandé en urgence ne doit pas se désintéresser des résultats mais les attendre pour prendre les décisions nécessaires.
Dans le cas particulier de l'examen urgent (suspicion d'embolie pulmonaire, examen TEP pré-opératoire), le CRMN, s'il est manuscrit, doit être lisible et synthétique.

Plus qu'une simple règle de courtoisie et de bonne confraternité, l'information entre confrères participe à la qualité des soins du patient pris en charge conjointement et tous les médecins se doivent de respecter la règle posée à l'article 64 du code de déontologie: « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l'examen ou au traitement d'un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l'information du malade. Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d'en avertir ses confrères. »

Enfin, selon le décret n° 2006-6 du 4 janvier 2006 [3], les dossiers médicaux doivent être archivés durant 20 ans après le dernier contact avec le patient et, pour les enfants, au moins jusqu'à la date de leur 28ème anniversaire. Par analogie, il est souhaitable que l'archivage interne du service de médecine nucléaire prévoie, pour les malades externes, une conservation des dossiers de la même durée. Quelque soit le support utilisé, il est suggéré de conserver un double de la demande et un double du CRMN et éventuellement de mentionner sur le CRMN le type d'archivage.

 

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