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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La scintigraphie à la somatostatine - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

A ce jour, aucun médicament connu n'est susceptible d'interférer avec la fixation normale ou pathologique de l'111In pentétréotide

Chez les patients traités par des analogues froids de la somatostatine, aux doses usuelles, les études ne signalent pas de faux négatifs de la scintigraphie sous traitement. Une meilleure visualisation des tumeurs a même été rapportée sous traitement du fait d'une diminution de la fixation physiologique. La scintigraphie peut être réalisée sous traitement par les analogues froids de la somatostatine.

L'arrêt du traitement pourra cependant être envisagé en fonction du contexte clinique, si le patient le tolère et si le médecin le juge nécessaire en fonction de la pharmacocinétique de chaque spécialité (produit retard) et de l'état du patient.

Si une scintigraphie est réalisée en post opératoire: Il faut respecter un délai de six ou huit semaines après la chirurgie, dans la mesure du possible, selon l'indication de la scintigraphie afin d'éviter la fixation liée à la réaction inflammatoire.

Une fixation post radique peut être observée pendant plusieurs années.

 

B. Information et préparation du patient

Dès la convocation, le patient est informé de la nature de l'examen, de son déroulement et de la préparation médicamenteuse à effectuer en relation avec le médecin prescripteur (ou le médecin traitant).

L'arrêt définitif de l'allaitement éventuel est nécessaire.

 

C. Précautions

Effets secondaires possibles

Aucun effet secondaire n'a été rapporté à ce jour dans la littérature.
Interférences médicamenteuses possibles à rechercher par l'interrogatoire et l'examen du dossier
Aucune donnée disponible à la date de la dernière mise à jour.

 

D. Le radiopharmaceutique

L'111In pentétréotide (Octréoscan, Petten, Covidien) est le radiopharmaceutique autorisé en France. (AMM 1993)


Caractéristiques physiques des radionucléides utilisés

Indium 111. Période physique 2,83 jours. γ 172 keV (90 %) et 247 keV (94 %). Electrons Auger de 3 keV (6,9 %) et électrons de conversion de 23 -26 keV (82 %).


Caractéristiques des molécules vectrices utilisées (incluant les données pharmacocinétiques et les mécanismes de fixation)

Le pentétréotide est un analogue marqué de la somatostatine qui se lie de façon spécifique aux récepteurs de la somatostatine: forte affinité pour SST2 et à un moindre degré pour SST5

Le pentétréotide est capté par le foie, la rate et le cortex rénal et plus faiblement la thyroïde, l'hypophyse et la glande mammaire.

La plus grande partie de l'111In pentétréotide (90%) administrée par voie veineuse est éliminée par les urines en 48 heures.

Il existe une faible élimination hépato-biliaire.


Préparation du radiopharmaceutique

Injecter, après prélèvement aseptique à travers le bouchon désinfecté, à l'aide d'une aiguille spécialement fournie et d'une seringue stérile à usage unique, le contenu du flacon A (solution de chlorure d'indium 111) dans le flacon B, (pentétréotide lyophilisé).

Mélanger sans toucher le bouchon du flacon. Laisser le mélange ainsi obtenu reposer 30 minutes, sans le remuer.


Durée et conditions de conservation assurant sa stabilité

Avant préparation, conservation jusqu'à 24 heures après la date et l'heure de calibration et avant la date de péremption.

Après préparation, utilisation dans les six heures.

Contrôle de qualité du radiopharmaceutique

Vérification avant utilisation de l'état du conditionnement, du pH, de la concentration radioactive et du spectre gamma.

Inspection visuelle de la préparation avant injection. La solution doit être limpide et incolore.

La pureté radiochimique doit être > 90%

La solution doit être injectée dans les 6 heures après la préparation.


Activité administrée, mode d'administration et données dosimétriques

L'111In pentétréotide (Octréoscan®) est injectée par voie intraveineuse lente avec une activité de 170 MBq (110 – 220). Celle-ci peut être adaptée au poids du patient, en particulier chez l'enfant (voir tableau ci-dessous)

La posologie chez l'enfant est calculée en fonction du poids, selon les recommandations du Groupe de travail Pédiatrie de l'European Association of Nuclear Medecine EANM 1990 (absentes dans les recommandations 2008)

Facteur multiplicatif de posologie chez l'enfant:

Poids (kg) Facteur Poids (kg) Facteur Poids (kg) Facteur
3 0.10 22 0.50 42 0.78
4 0.14 24 0.53 44 0.80
6 0.19 26 0.56 46 0.82
8 0.23 28 0.58 48 0.85
10 0.27 30 0.62 50 0.88
12 0.32 32 0.65 52-54 0.90
14 0.36 34 0.68 56-58 0.92
16 0.40 36 0.71 60-62 0.96
18 0.44 38 0.73 64-66 0.98
20 0.46 40 0.76 68 0.99

 

Dosimétrie: les données dosimétriques sont tirées du rapport SFPM n°19-2001.

111In PENTÉTRÉOTIDE (Octréoscan®)
Injection intra-veineuses
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Rate 570 790 790 1200 1800 3100
Reins 410 490 490 670 960 1600
Vessie 200 250 250 310 460 820
Ovaires - 35 35 51 81 140
Testicules 17 - 23 35 55 100
Utérus - 49 49 71 110 190
Dose efficace (µSv/MBq) 55 72 72 103 157 275

 

Traçabilité des informations réglementaires (Activité, mode d'administration, heure...). Elle suit les réglementations en vigueur.

 

E. Interventions

Type d'intervention

Préparation du patient

L'examen se fait non à jeun et ne nécessite pas d'arrêt de traitement.

L'utilisation de laxatifs (pour diminuer l'accumulation digestive) peut être préconisée si le médecin le juge nécessaire.

Comme pour tous radiopharmaceutiques à élimination urinaire prédominante, une hydratation du patient doit être conseillée pour diminuer l'irradiation.

 

F. Acquisition des images

La γ-caméra doit avoir un grand champ de vue et être équipée d'un collimateur moyenne énergie.

Contrôle de qualité et réglage de la gamma-caméra

Séquences d'imagerie

  • A J0
    • Après avoir fait uriner le patient, une acquisition planaire centrée sur l'abdomen ou le thorax selon l'indication (10 min) est effectuée, entre la 3ème et la 6ème heure après l'injection
  • A J1
    • Des acquisitions planaires, en incidence antérieure et postérieure, sont obtenues en regard de l'abdomen, du pelvis, du thorax et du crâne (de 15 minutes chacune).
    • Une tomographie abdominale sur 360° doit être systématiquement réalisée, avec si possible un repérage tomodensitométrique.
    • Une scintigraphie par balayage corps entier peut être réalisée à vitesse très lente mais doit être complétée par des images planaires centrées sur l'abdomen et le thorax.
  • De J2 à J5
    • Des acquisitions tardives peuvent être effectuées dans le but de mieux différencier la fixation qui correspond à l'accumulation physiologique de celle des tumeurs.

 

G. Traitement des images

Le traitement de la tomographie abdominale peut utiliser la reconstruction itérative.

 

H. Interprétation des images

L'interprétation de l'examen est qualitative et doit être impérativement faite en fonction de son indication clinique, et en connaissance des résultats morphologiques et biologiques.
La connaissance de l'accumulation physiologique de l'111In pentétréotide est importante pour l'interprétation des images.

 

  • Aspects scintigraphiques normaux
    • L'aspect scintigraphique normal montre une visualisation faible de la thyroïde et de l'hypophyse, plus marquée et homogène au niveau du foie et intense au niveau des reins et de la rate.
    • Une activité biliaire et intestinale est souvent observée du fait de l'élimination du radiopharmaceutique. Elle nécessite alors la réalisation d'images plus tardives (ou l'utilisation de laxatifs) pour obtenir une vidange vésiculaire et intestinale.

 

  • Aspects scintigraphiques pathologiques
  • Outre la répartition physiologique du radiopharmaceutique, quel que soit le niveau d'intensité, l'existence d'une fixation est considérée comme anormale. En effet l'intensité est fonction de la densité de récepteurs de la somatostatine et certaines tumeurs expriment une faible densité de ces récepteurs.
  • L'interprétation tient compte du contexte pour distinguer une fixation tumorale spécifique d'une fixation non tumorale (inflammatoire pathologique ou iatrogène....)

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

L'utilisation d'une imagerie TDM couplée vise à réduire de nombreuses sources d'erreur.

Une accumulation importante du radiopharmaceutique dans la vésicule biliaire peut en imposer pour une tumeur. A défaut d'une imagerie TDM, il est alors intéressant de refaire des images tardives (ou après un repas).

L'activité d'élimination intestinale peut masquer les tumeurs en particulier lorsque celles ci sont peu intenses (intérêt des laxatifs et/ou des images tardives).

D'autres pathologies tumorales que celle ayant motivé la scintigraphie sont susceptibles d'exprimer les récepteurs de la somatostatine.

Une contamination urinaire peut en imposer pour une tumeur.

Des pathologies inflammatoires (non tumorales et non endocrines) peuvent exprimer des récepteurs de la somatostatine: les fractures récentes, la chirurgie récente, les tissus irradiés peuvent entraîner une fixation de l' 111In pentétréotide. Il existe une fixation nasale et hilaire bilatérale au cours des viroses. Il existe une fixation de l'111In pentétréotide dans des lésions de granulomatoses évolutives...

La scintigraphie est faussement négative si les tumeurs expriment peu ou pas de récepteurs de la somatostatine (exemple: insulinome, seul 50% des insulinomes expriment des récepteurs).

Il n'a pas été rapporté de scintigraphie faussement négative due au traitement par les analogues froids.

 

J. Compte-rendu de l'examen

  • Les éléments nécessaires à l'interprétation doivent être précisés.
    • Indication de l'examen.
    • Préparation du patient si elle existe et si la scintigraphie est faite avec prise d'Octréotide froid.
    • Activité injectée et nom du radiopharmaceutique
    • Délai d'acquisition des différentes images et de la tomoscintigraphie
    • Acquisition TDM. Dans ce cas, le Produit Dose Longueur (PDL)doit être indiqué dans le compte-rendu
  • La description des images doit être précise.
    • Intensité de la fixation du radiopharmaceutique sur les tumeurs (cette fixation peut être cotée par comparaison à l'intensité de la fixation hépatique selon une échelle allant de 0 à 3: absence, inférieure, égale ou supérieure à la fixation hépatique) et leur localisation.
    • Réserves éventuelles en fonction du contexte, de la qualité des images et de la préparation du patient ou des doutes quant à une origine tumorale ou une autre étiologie.
  • La conclusion apporte des éléments de réponse à la question posée selon l'indication.
    • Interprétation comme normal ou pathologique, avec éventuellement des réserves.
    • Synthèse comprenant les éléments susceptibles de modifier la prise en charge thérapeutique du patient par rapport au contexte connu.
    • L'orientation vers un diagnostic étiologique ne peut qu'être extrêmement prudente.

 

 

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