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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La recherche du ganglion sentinelle - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

Il est nécessaire de connaître la localisation et la taille de la tumeur et de disposer des examens d'imagerie (mammographie et échographie par exemple) et d'une confirmation cytologique ou biopsique de malignité.

 

B. Information et préparation du patient

L'information du patient renvoie à un guide particulier “Information du patient” et à une note d'information complémentaire proposée en annexe B.

 

C. Précautions

Effets secondaires possibles: La possibilité de réactions d'hypersensibilité doit toujours être envisagée lors de l'utilisation de produits dérivés de l'albumine humaine. L'utilisation de Nanocoll est contre indiquée chez les personnes ayant déjà manifesté une hypersensibilité aux produits contenant de l'albumine sérique humaine.

Interférences médicamenteuses possibles à rechercher par l'interrogatoire et l'examen du dossier: néant

L'injection peut être douloureuse dans certains sites (notamment pour les mélanomes et dans la région péri aréolaire) et une anesthésie locale peut être proposée (patch ou crème "Emla" à poser 1 heure avant l'injection par exemple).

Pour les organes génitaux externes, on peut proposer de réaliser les injections sous inhalation d'un mélange gazeux analgésiant type MEOPA (Kalinox*, mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote), après vérification de l'absence de contre indications (hypertension intra-cranienne, drépanocytose, emphysème, chirurgie sinusienne...).

 

D. Les radiopharmaceutiques

Le sulfure de rhénium colloïdal marqué au 99mTc (Nanocis®), de diamètre moyen des particules autour de 100 nm avec de larges variations dépendant de la technique de préparation, et le nano colloïde d'albumine humaine marqué au 99mTc (Nanocoll®), de diamètre moyen des particules inférieur à 80 nm, sont disponibles en Europe.

Caractéristiques physiques des radionucléides utilisés
Le technétium 99m décroît par transition isomérique avec une période de 6,02 heures pour donner naissance à du technétium 99 considéré comme stable (période 2,12 x 105 ans). Le rayonnement émis est un rayonnement gamma de 140,5 keV.

Caractéristiques des molécules vectrices utilisées
Un traceur satisfaisant doit avoir une taille adaptée au fenêtrage des capillaires lymphatiques ce qui lui permet de pénétrer dans ce système et de ne pas être résorbé dans le système veineux.

La taille des particules utilisées en Europe est intermédiaire entre les petites (10 nm) et grosses (> 400 nm) particules disponibles dans d'autres pays. Cette taille est adaptée à une pénétration physiologique dans le système lymphatique.

Après injection, le passage des radiocolloides est immédiat et passif au travers des collecteurs lymphatiques puis, via le système lymphatique, le transport vers les ganglions lymphatiques est rapide. Les radiocolloides sont ensuite phagocytés dans les sinus périphériques des ganglions par les cellules du système histio-monocytaire. L'activité des ganglions lymphatiques à la 1ere heure varie de 3 à 5% de l'activité injectée.

Le passage dans le compartiment vasculaire est en principe faible au cours des 4 premières heures en l'absence d'injection intra veineuse du fait du tropisme lymphatique des particules utilisées. Les plus petites particules parvenant dans la circulation sanguine sont épurées par le foie presque toujours visible, de même que le technétium libre qui marque assez constamment la thyroïde, le tube digestif, le SRE et s'élimine par le système urinaire.

Préparation du radiopharmaceutique Nanocis*
Réactifs:
Trousse froide utilisée: NANOCIS® (CIS bio international) (conservation à 2-8 °C), nano colloïdes de sulfure de rhénium et gélatine dans du pyrophosphate de sodium, SnCl2.
Eluat de 99mTc-pertechnétate de sodium

Mode de marquage: Suivre les recommandations des RCP
L'activité, de 370 MBq à 740 MBq de 99mTc sous un volume de 1 à 2 mL, est fonction du volume à injecter et de l'heure de l'intervention chirurgicale. Les conditions du chauffage doivent être respectées (bain-marie à 100°C pendant 30 min) pour limiter le risque d'obtention d'un composé à granulométrie inégale.

Durée et conditions de conservation assurant sa stabilité:
4 heures après reconstitution à une température comprise entre 15 et 25°C

Contrôle de qualité du radio pharmaceutique: Suivre les recommandations des RCP
Détermination du rendement de marquage (pourcentage de 99m Tc fixé aux colloïdes dans la préparation) par chromatographie sur papier ou ITLC-SG dans la méthyléthylcétone. Le Rf du complexe technétié est égal à 0 et celui des impuretés (pertechnétate [99m Tc]) est égal à 1.

Préparation du radiopharmaceutique Nanocoll®
Réactifs:
Trousse froide utilisée: NANOCOLL® (GE Healthcare SA) (conservation à 2-8 °C). Particules de nano colloïdes d'albumine humaine dans du chlorure stanneux dihydraté, glucose anhydre, poloxamère, phosphate disodique anhydre et phytate de sodium
Eluat de 99mTc-pertechnétate de sodium

Mode de marquage: Suivre les recommandations des RCP
L'activité, de 185 à 5550 MBq de 99mTc sous un volume de 1 à 5 mL, est fonction du volume à injecter et de l'heure de l'intervention chirurgicale.

Durée et conditions de conservation assurant sa stabilité
5 heures après reconstitution à une température comprise entre 15 et 25°C

Contrôle de qualité Suivre les recommandations des RCP
Par chromatographie ascendante sur papier Whatman ou ITLC-SG dans la méthyléthylcétone. Pureté radio chimique > 95%.


Activité administrée
L'activité est variable d'une équipe à l'autre, comprise entre 10 et 100 MBq par seringue dans 0,1 à 0,5 mL. L'activité totale injectée est adaptée au site tumoral, autour de 40 MBq pour les organes superficiels, pouvant aller jusqu'à 200 MBq pour les organes profonds, et au protocole utilisé (en un ou deux jours) afin d'obtenir une détection du GS et de limiter les niveaux d'irradiation selon la directive Euratom 97/43.

Dosimétrie
L'activité utilisée lors du repérage du ganglion sentinelle reste dans des niveaux faibles en dehors du site d'injection. La circulation sanguine ne captant qu'une quantité infime de produit, les organes à distance ne sont pas ou très peu irradiés. A 24 heures, environ 1/16ème de l'activité injectée reste confinée localement et migre très peu. Il faut donc se souvenir que l'organe cible de l'exposition induite est le site d'injection.

1) Pour le patient:
Les doses de radiation suivantes ont été calculées à partir d'une injection sous-cutanée et sont extraites à partir des documents fournis par les laboratoires commercialisant ces produits et par l'étude d'Eshima et al (*). 

Organe Dose absorbée µGy/MBq
  Nanocoll Nanocis
Site d'injection 12000  12000 * 9450 6500- 31000 *
Ganglions lymphatiques 590  590 * < 80 10,8 - 900 *
Foie 16   17.4  
Paroi vésicale 9.7   16.9  
Rate 4.1   4  
Moelle osseuse rouge 5.7   -  
Ovaires 5.9   2.4  
Testicules 3.5   0.62  
Corps entier 4.6  0,46 * - 3.5 - 4.9 *
Dose efficace (mSv/MBq) 5.6 E-03   -  

D'après ces données, pour une activité de 40 MBq injectée la dose d'irradiation absorbée par l'organe critique (le site d'injection) est de 0,48 Gy pour le Nanocoll. Elle est beaucoup plus variable pour le Nanocis (dépendant de la procédure de préparation et de filtration éventuelle) de 0,26 à 1,24 Gy. Ceci justifie d'utiliser le minimum d'activité nécessaire à la détection, tout particulièrement lorsqu'il n'y a pas d'exérèse chirurgicale du site d'injection.

2) Pour le chirurgien:

  • aux doigts: en moyenne 1 mSv / h lors de la chirurgie du sein et 20 fois moins lors de la manipulation du GS pour 15 MBq injectés 3 à 18 h avant l'intervention. Ceci peut être comparé à la limite annuelle admissible à la peau de 500 mSv.
  • au corps entier: en moyenne 0,7 µSv / h lors d'une chirurgie réalisée 3 heures après l'injection de 15 MBq et pour une distance chirurgien - patiente estimée à 50 cm. Ceci peut être comparé à l'équivalent d'une année d'irradiation naturelle autour de 2,4 mSv.

3) Pour le pathologiste:

Les doses reçues lors de l'examen extemporané sont similaires à celles reçues par le chirurgien. Lors de l'analyse histologique définitive, après plusieurs périodes de décroissance, la radioactivité contenue dans la tumeur et les ganglions sentinelles est négligeable et proche du bruit de fond.

 

Traçabilité des informations réglementaires:

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.
En cas d'utilisation de Nanocoll, produit dérivé du sang humain, une traçabilité individuelle faisant figurer le numéro du lot doit rester disponible dans le dossier du patient. Un jeu de 3 étiquettes détachables auto-collantes par patient (article r. 5144-26 du Code de la santé publique) sont prévues pour identifier les patientes ayant reçu ce produit. Un bordereau de délivrance doit être élaboré par la personne en charge de la délivrance. Ce bordereau est défini à l'article R. 5144-29 du Code de la santé publique. Ce bordereau, muni d'une des trois étiquettes, est complété par la personne administrant le radio pharmaceutique. Les deux autres étiquettes sont apposées sur le dossier patient et le registre d'administration des radios pharmaceutiques.

 

E. Interventions

Injection du traceur:

Les modalités d'injection varient selon les équipes et les organes explorés. Le volume injecté doit être faible, pour ne pas perturber le drainage physiologique, habituellement de 0,1 à 0,3 mL par injection. Un massage doux du site d'injection est souvent réalisé car il favorise le drainage lymphatique.

1) - Tumeurs mammaires:

Les techniques d'injection ne sont pas parfaitement codifiées. Une à 4 injections de 0,1 à 0,2 mL chacune sont pratiquées selon les habitudes de chaque équipe. Le site d'injection influence peu la visualisation du drainage axillaire, mais intervient dans celle des drainages profonds mammaires internes et transpectoraux. L'activité injectée varie entre 10 et 100 MBq par seringue. Une activité totale de 20 à 40 MBq paraît suffisante pour un protocole sur 2 jours.

Si la tumeur est palpable:

  • L'injection péri tumorale profonde, seule capable de montrer le drainage lymphatique vers les relais profonds, est recommandée par certaines équipes pour visualiser les ganglions mammaires internes que le TNM 2002 inclut comme éléments de la stadification. Il faut cependant noter que la positivité reste histologique et que le prélèvement mammaire interne non dénué de morbidité, nécessite un apprentissage spécifique, ne modifie le stade que pour un petit nombre de patientes et n'est réalisé que par de rares équipes.
  • L'injection péri tumorale intradermique permet d'obtenir une concentration intra-ganglionnaire axillaire plus rapide et environ dix fois plus élevée que les injections profondes ou sous cutanées.
  • Les injections péri ou sous aréolaires permettent d'obtenir une cartographie générale à partir des plexus lymphatiques situés dans l'aréole. C'est la technique d'injection la plus utilisée et c'est aussi la méthode d'injection du bleu patenté par le chirurgien. Elle donne les taux de détection et d'identification des ganglions sentinelles les plus élevés au niveau du creux axillaire. Elle facilite la visualisation du GS dans les petits seins et les tumeurs du QSE par une meilleure séparation du bruit de fond au site d'injection (prévention de l'effet "shine-through").
  • L'injection intra tumorale est déconseillée pour la détection du GS en l'absence de données concernant la physiologie du drainage et le risque théorique d'essaimage

Si la tumeur n'est pas palpable:

  • L'injection péri tumorale peut se faire sous guidage échographique, voire sous repérage stéréotaxique mammographique, ou plus simplement dans le quadrant de la tumeur.
  • L'injection péri aréolaire ou sous aréolaire reste la plus simple et la plus efficace pour la détection des GS du creux axillaire.

2) - Mélanomes:

Le mode d'injection préférentiel est l'injection intradermique (créant une papule lors de l'injection, et donc une surpression) péri-tumorale (4 à 6 injections de 0,1 ml chacune, pour une activité totale d'environ 40 MBq, circonscrivant la zone tumorale), si le mélanome est en place, ou autour de la biopsie-exérèse en respectant une
marge de 5 mm entre la cicatrice de biopsie ou la tumeur et le site
d'injection. Cette injection se fait sous la caméra en vue de l'acquisition dynamique.

3) - Autres:

  • Vulve et pénis: Deux à 4 injections péri-tumorales de 0.1 ml chacune, avec une activité totale d'environ 30 à 40 MBq. Il est important d'utiliser des aiguilles très fines (27 ou 30 G.), et d'injecter le plus petit volume possible, le plus lentement possible, pour limiter le caractère douloureux de l'injection intra dermique. L'utilisation d'un gaz analgésiant type MEOPA peut être utile, mais non indispensable si l'injection est lente sous faible pression. L'application d'un gel anesthésiant local, type EMLA, 1 heure avant l'injection peut également être utile. Pour la verge, il faut décaloter le prépuce et injecter vers la base du gland pour les tumeurs du gland
  • Col: 2 à 4 injections faites sous spéculum, profondes dans le col (au moins 2 mm de profondeur) en quatre quadrants, avec une activité totale de 80 à 200 MBq, en pratique 80 MBq, pour une meilleure identification des GS. Les aiguilles doivent être longues, type IM voire intra rachidienne
  • Prostate: 1 injection de 0.2 à 0.3 ml dans chaque lobe prostatique sous contrôle écho guidé avec une activité totale d'au moins 100 MBq, soit 2 x 100 MBq. Les aiguilles sont adaptées à l'appareil d'échographie et au guide de ponction.
  • ORL: 2 à 4 injections péri tumorales de 0.1 ml chacune, avec une activité totale d'environ 30 à 40 MBq, à l'aide de petites aiguilles de 25 à27 G.

 

F. Acquisition des images

En dépit des contraintes logistiques liée à sa réalisation, la scintigraphie pré opératoire permet la visualisation des sites de drainage lymphatique de la tumeur et de placer des repères cutanés qui guideront l'incision chirurgicale. Sa réalisation n'est cependant pas consensuelle pour le cancer mammaire.

Contrôle de qualité et réglages

Gamma caméra équipée d'un détecteur rectangulaire grand champ, muni d'un collimateur parallèle, haute résolution-basse énergie, réglée sur le pic 140 KeV +/- 20%. Matrice de correction du Tc99m. Matrice d'image statique 256x256. Pas de contrôle de qualité particulier en dehors des contrôles habituels recommandés par le constructeur.

Séquences d'imagerie

1) Tumeurs mammaires:

  • Images dynamiques: réalisées par certaines équipes pour visualiser les voies de drainages
  • Images statiques précoces à moins de 30 min pour visualiser les voies de drainage et tardives à 1h, 2h et jusqu'à 18 h le lendemain en préopératoire, si nécessaire, si le GS n'est pas visualisé dans les 2h. Dans ce cas, certaines équipes préconisent de refaire une injection de traceur.

2) Mélanomes:

Images dynamiques, si possible antérieures et postérieures (surtout pour le thorax et l'abdomen), et statiques précoces à 30 - 60 mn car le drainage lymphatique est toujours rapide et qu'il est important de visualiser tous les trajets lymphatiques du drainage exploré.

3) Autres:

  • Vulve et pénis: statique précoce sur les aires inguinales, à 30 mn.
  • Col utérin et prostate: statique pelvienne voire abdominale tardive (> 2 h), car le drainage est lent, associé de préférence à une tomoscintigraphie.
  • ORL: attention, le GS cervical peut être masqué par le site d'injection très proche.

Acquisition

1) Tumeurs mammaires:

  • Deux incidences statiques en pré-temps de 5 - 10 minutes, en face antérieure patiente en décubitus dorsal avec bras en abduction à 90 degrés sur repose-bras (position chirurgicale) et de profil bras levé.
  • Acquisition comprenant la ligne médiane, la région mammaire, le creux axillaire homolatéral, et si possible le creux axillaire controlatéral.
  • Visualisation du drainage lymphatique tumoral par cartographie lymphatique et repérage à la peau du (ou des) GS (premier point chaud à proximité de la tumeur) par marquage cutané à l'aplomb du GS repéré à l'aide du crayon de cobalt 57. Cette scintigraphie permet de s'assurer de la réussite de l'examen et de visualiser les drainages accessoires. La réalisation de la lymphoscintigraphie dans la même position que l'intervention chirurgicale permet de faire des repères percutanés de la topographie des ganglions. La tomoscintigraphie avec fusion d'images TDM est facultative.
  • Vérification optionnelle à la sonde manuelle de détection isotopique, que le point marqué correspond bien au ganglion identifié comme sentinelle sur la scintigraphie.
  • Caches plombés, maintien du sein en position la plus interne possible, incidences obliques, acquisition en procubitus sur un matelas laissant pendre le sein peuvent aider à dégager l'aisselle d'une activité trop importante au site d'injection.


2) Mélanomes: Lymphoscintigraphie dynamique et à 30- 60 minutes post injection, centrée sur:

  • La jambe, le creux poplité et l'aine en cas de mélanome de membre inférieur ;
  • Le coude et le creux axillaire en cas de mélanome du membre supérieur ;
  • Les 2 creux axillaires, les 2 aines, l'abdomen antérieur et postérieur et le pelvis en cas de mélanome du thorax ;
  • Les 2 régions cervicales, sus claviculaires et axillaires en cas de mélanome de la tête, du cou et de la nuque

3) Organes génitaux externes (vulve et verge): Lymphoscintigraphie statique à 30 minutes post injection centrée sur le pelvis: drainage unilatéral des tumeurs latérales et drainage bilatéral vers les 2 plis inguinaux pour les tumeurs médianes. Repères cutanés au pli inguinal à l'aide d'un crayon au cobalt

4) Organes génitaux internes (prostate et col): Incidence statique antérieure à 2 heures post injection. Intérêt de la tomoscintigraphie avec fusion d'images TDM pour aider la localisation des GS avant intervention.

 

G. Traitement des images

  • Obtenir un contraste optimal montrant sur la même scintigraphie le site d'injection et les fixations ganglionnaires (éventuellement par masquage électronique du site d'injection, mais préférer une désaturation proportionnelle des intensités )
  • Préciser sur le document l'identité du patient, l'incidence, l'orientation du patient (avec d'éventuels repères) et le délai après l'injection.

 

H. Interprétation des images

  • Décrire clairement le ou les ganglions retenus comme sentinelle avec leur topographie.
  • Signaler s'il existe une seule ou plusieurs voies de drainage amenant vers les GS.
  • Différencier les ganglions positifs en aval du GS dits "non sentinelles ou secondaires", des GS multiples (groupe de ganglions de même activité dans un même site ou ganglions visualisés dans deux sites de drainage différents).

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

Risque de faux positifs:

  • Contamination cutanée
  • Dilatation d'un canal lymphatique et lymphangiome, à différencier d'un GS
  • Contamination urinaire

Risque de faux négatifs:

  • Métastase ganglionnaire massive, par absence de migration du radio colloïde dans les vaisseaux lymphatiques et de concentration dans les sinus ganglionnaires dont l'architecture est détruite par les cellules métastatiques.

 

J. Compte-rendu de l'examen

Il doit mentionner:

  • Le contexte: taille et localisation tumorale
  • La méthodologie utilisée: activité administrée, radio pharmaceutique, nombre d'injections, sites d'injections, volume/injection, types d'images réalisées et délai par rapport à l'injection.
  • Le résultat: nombre de ganglions retenus comme sentinelles et topographie
  • Une conclusion: détection ou non des GS

Il doit être disponible, avec les images scintigraphiques, avant l'intervention pour que le chirurgien puisse en prendre connaissance.

K. Repérage au bloc opératoire

Différentes sondes de détection gamma sont disponibles pour la détection per opératoire.
Le choix du matériel et les contrôles de qualité sont faits en accord avec les radios physiciens et les recommandations des fabricants.

Une injection de bleu patenté, colorant lymphotrope labile, est généralement réalisée quelques minutes avant la chirurgie en présence de l'anesthésite réanimateur et en l'absence de terrain allergique. Un massage doux favorise sa diffusion intra canaliculaire.

Cancer du sein: La technique combinée "bleu-isotope" augmente le taux de détection du ganglion sentinelle. Le repérage isotopique du GS se fait d'abord en percutané à l'aide d'une sonde de détection gamma. La sonde doit être orientée pour limiter le bruit de fond lié au site d'injection. Le chirurgien pratique une incision dans le creux axillaire et recherche avec la sonde le ganglion fixant. Parallèlement, il repère les ganglions bleus en suivant les canalicules lymphatiques bleutés. Le clipage de ces canalicules afférents et efférents bleus avant l'exérèse des GS permettra de maintenir la concentration lymphotrope intra ganglionnaire pour validation histopathologique. Les GS sont soit "chauds", soit "bleus", soit les deux. Ils sont adressés au pathologiste de façon séparée. Ils peuvent faire l'objet d'un examen extemporané. Cet examen n'est pas systématique, en principe réservé aux ganglions augmentés de volume et suspects.

Mélanome: La technique du bleu ne permet pas toujours d'identifier le côté de l'aire de drainage lymphatique mais, pour certaines équipes, donne de bons résultats en terme de taux d'individualisation du ganglion sentinelle. C'est donc le repérage isotopique et, dans ce cas particulier, la lymphoscintigraphie qui apporte le maximum d'informations.

Autres indications: Dans les indications pelviennes, le sondage vésical en début d'intervention favorise la visualisation des GS dans les aires ganglionnaires inguinales en diminuant le bruit de fond dans le champs opératoire.

Les critères de définition du ganglion sentinelle lors de la détection isotopique opératoire ne sont pas consensuels. Cependant tout ganglion "chaud" doit être noté, et le chirurgien se doit d'enlever tous ganglions ayant captés les radio colloïdes avec une intensité > à 10% du bruit de fond.

L'activité résiduelle dans l'aire ganglionnaire doit être vérifiée après exérèse du (des) GS(s). Une activité résiduelle importante (> à 10% de l'activité du GS in vivo ou > à 150% du bruit de fond) doit faire rechercher un éventuel GS additionnel laissé en place. En effet, l'exérèse de tous les ganglions "fixants" diminue le risque de faux négatif.

Le chirurgien devra toujours réaliser une palpation du champ opératoire après prélèvement des GS afin de repérer un éventuel ganglion, ni bleu, ni fixant, mais très suspect (ganglion dur ou détruit par une métastase massive).

 

L. Critères de fiabilité

Selon les recommandations de l'ANAES en 2002, une courbe d'apprentissage était  indispensable avant qu'une équipe ne puisse appliquer la technique du GS. Cette phase nécessitait d'associer au prélèvement du GS, un curage axillaire (CA) systématique sur une série de patientes présentant une indication au GS. Le nombre de patientes recommandé était de 30, voir 50 où même 100 pour pouvoir obtenir un taux de faux négatif inférieur à  5% (il s'agit du nombre de GS faux négatifs / le nombre de CA positifs).

En fait, cette recommandation est devenue  inappropriée en 2010 pour plusieurs raisons:

  1. La technique du GS est maintenant un quasi "standard" et il est très difficile d'imposer la pratique d'un curage axillaire à une patiente qui à une indication de GS.
  2. Pour les chirurgiens qui se sont astreints à faire une courbe d'apprentissage, aucun organisme de contrôle et de validation n'a été institué en France.
  3. La technique du GS faite en routine a un taux de faux négatif  compris entre 5 et 10%.

En pratique, bien que la courbe d'apprentissage constitue toujours le meilleur moyen de diminuer les erreurs qui surviennent surtout pour les premiers cas, la formation actuelle des jeunes chirurgiens à la technique du GS  ne peut se faire que par compagnonnage. Il faut donc que "l'instructeur" insiste sur le respect des indications à la technique (tumeur en place, non multicentrique, de taille inférieure à 3 cm, N0 clinique) et sur les facteurs influant le taux de faux négatifs pour  lesquelles il est possible d'interférer  chirurgicalement (technique combinée isotope + bleu, prélèvement systématique de plus d'un GS surtout pour les tumeurs de localisation externe, recherche de GS de second niveaux).

Il faudrait aussi s'astreindre à pratiquer dans les indications résiduelles de curage axillaire (tumeur non en place,  multicentrique, supérieure à 3 cm, N1 clinique) la pratique systématique d'injection de bleu patent (chez une patiente prévenue et non allergique) de façon à  isoler le GS des autres ganglions du curage en vue d'une analyse histologique séparée et ainsi continuer à s'auto évaluer.

De même la formation des autres spécialistes (médecin nucléaire, radiologue, anatomopathologiste..) fait appel à la notion de compagnonnage entre seniors et juniors au sein d'une équipe "accréditée".

 

 

 

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