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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La TEP à la 18F-FCH - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

  • motif de la demande de l'examen;
  • données cliniques récentes;
  • antécédents thérapeutiques et traitements actuels;
  • résultats des derniers examens de laboratoire (évolution de la concentration circulante des marqueurs tumoraux), endoscopiques et biopsiques (résultats anatomopathologiques);
  • résultats des examens d'imagerie (demander au patient d'apporter les clichés et CDrom le jour de l'examen des autres modalités d'imagerie: en particulier TEP/TDM au 18F-FDG ou au 18FFNa, TDM, IRM);
  • s'assurer que le patient soit capable de rester allongé pendant la durée prévisible de l'examen (de 20 à 30 min selon les machines) sans tousser, sans bouger, éventuellement les bras au-dessus de la tête.

 

B. Information et préparation du patient

Le patient doit être informé de la nature de l'examen dont il va bénéficier et du déroulement de celui-ci. Il doit être à jeun durant les 4 h qui précédent l'examen (ceci afin de limiter l'apport exogène de choline et un éventuel phénomène de compétition de la concentration intracellulaire, ainsi que pour diminuer l'excrétion biliaire de la choline et donc la fixation digestive du traceur au cours de l'examen). Le repos musculaire n'est pas nécessaire. Une bonne hydratation est conseillée avant l'examen et le patient devra vider sa vessie avant l'acquisition des images et fréquemment après l'examen. L'injection du médicament radiopharmaceutique s'effectue par voie intraveineuse, par l'intermédiaire de la tubulure d'une perfusion de chlorure de sodium isotonique qui est ensuite laissée en place et permet de compléter l'hydratation. Comme pour les autres examens scintigraphiques, les objets métalliques seront retirés avant l'acquisition des images.

 

C. Précautions

Effets secondaires: Aucun effet indésirable sérieux n'a été décrit à ce jour.

Mises en garde:

  • Femme en âge de procréer: il est nécessaire de vérifier l'absence de grossesse.
  • Allaitement: lorsque l'administration en cours d'allaitement est indispensable, le lait peut être tiré avant l'injection et conservé pour être utilisé ultérieurement. L'allaitement doit être suspendu pendant au moins 12 heures et le lait produit pendant cette période doit être tiré et jeté.
  • Pédiatrie: il n'existe pas de données cliniques concernant l'utilisation de la fluorocholine chez les patients de moins de 18 ans, ainsi l'utilisation de ce radiopharmaceutique n'est pas recommandée en oncologie pédiatrique.

Interactions médicamenteuses:

L'indication d'une TEP à la FCH doit être particulièrement étudiée chez les patients qui reçoivent un traitement anti-androgénique ou une chimiothérapie. Tout changement récent dans le traitement doit conduire à revoir l'indication d'une TEP à la FCH.


Conservation:

14 heures à compter de l'heure de fabrication pour IASOcholine®
Du fait de l'énergie des photons émis, le flacon doit impérativement être conservé à l'intérieur de sa protection en plomb dans son emballage d'origine, même quand il est à l'intérieur de l'enceinte blindée ("boite à gants" ou "injecteur automatique").

 

D. Le médicament radiopharmaceutique

Caractéristiques physiques du radionucléide: Le fluor-18 se désintègre en oxygène-18 (stable) par émission de positons d'énergie 0,633 MeV suivie de l'émission des 2 photons d'annihilation de 0,511 MeV, pratiquement à 180° l'un de l'autre. La période physique du fluor-18 est de 109,8 minutes.

Préparation du médicament radiopharmaceutique:
Flacon monodose ou multidose de 15 mL en verre, incolore, type I, fermé par un bouchon en caoutchouc recouvert de téflon et scellé par une capsule en aluminium.
L'activité totale par flacon est au maximum de 10 GBq à l'heure de calibration. Le médicament peut être dilué dans une solution de chlorure de sodium à 0,9%.

Conservation:
IASOCHOLINE® ne contient pas de conservateurs. La préparation peut être conservée à température ambiante (inférieure à 25°C) dans son conditionnement d'origine pendant 14 heures à compter de l'heure de production et 8 heures après la première utilisation sans dépasser l'heure d'expiration. Le stockage doit être effectué conformément aux réglementations nationales relatives aux produits radioactifs.

Contrôle de qualité du médicament radiopharmaceutique avant injection:

Vérifier l'intégrité du conditionnement et que la solution de FCH est limpide, incolore et sans particule visible.

Activité injectée et voie d'administration:

L'activité pondérale habituellement recommandée chez l'adulte est de 4 à 5 MBq/kg de masse corporelle administrée par injection intraveineuse. Une diminution de l'activité pondérale peut être envisagée sur les systèmes TEP « temps de vol ».

Dosimétrie:

Les doses estimées de radiation absorbée par un patient adulte de poids moyen après injection intraveineuse de fluorocholine (18F) sont basées sur des études cliniques de biodistribution publiées par DeGrado et al. (Degrado,2002) dont les données ont été obtenues à partir des acquisitions TEP du corps entier, avec correction de l'atténuation, chez des patients hommes (n=7) et femmes (n=5) lors de la première heure suivant l'injection. Selon la publication 26 de la CIPR (Commission Internationale de Protection Radiologique) (Recommandations de la CIPR, 2ème édition, Pergamon Press, 1987), et le recalcul de la dose efficace selon la publication 103 de la CIPR (Recommandations de la Commission Internationale de Protection Radiologique, 2ème édition, Pergamon Press, 2007), les doses de radiation absorbée aux 3 organes les plus irradiés, à l'utérus et aux gonades sont les suivantes:

[18F]-FCH, 18F Injection intra-veineuse
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Adulte Homme Adulte Femme
Reins 150 170
Foie 51 69
Rate 47 100
Testicules 10 -
Ovaires - 18
Utérus - 20
Dose efficace (µSv/MBq) 11,1 18,1

Pour une administration de 250 MBq de FCH, la dose efficace est de l'ordre de 2,8 mSv pour les hommes et de 4,5 mSv pour les femmes. La dose efficace totale de l'examen TEP/TDM doit tenir compte de l'irradiation résultant de l'administration de l'activité de FCH et de celle résultant de l'irradiation par la TDM.

Traçabilité des informations réglementaires:
La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.

 

E. Interventions

Type d'intervention: Néant.
Surveillance et mesures de sécurité: aucune

 

F. Acquisition des images

Après pose d'une voie veineuse, le patient est installé sur la table d'examen en décubitus dorsal, les bras au-dessus de la tête. L'injection du médicament radiopharmaceutique s'effectue dans la tubulure d'une perfusion de chlorure de sodium isotonique qui est ensuite laissée en place et permet de compléter l'hydratation.

Une image tomodensitométrique est réalisée habituellement du crâne jusqu'à mi-cuisses. Les paramètres d'acquisition TDM doivent être optimisés dans le cadre d'un compromis entre qualité d'images souhaitée et radioprotection du patient.


- Dans le cadre d'une néoplasie prostatique:

Aucun protocole d'acquisition standard n'est établi à ce jour. Toutefois, la plupart des auteurs s'accordent sur la réalisation d'une première série d'images dynamiques précoces pour s'affranchir de l'élimination urinaire, suivie d'une acquisition plus tardive (pour améliorer la sensibilité de détection des lésions distantes).

Ainsi, immédiatement après injection de 4-5 MBq/Kg de FCH, lorsque le patient est sur la table d'examen, une acquisition dynamique centrée sur le bassin est réalisée durant 8 à 10 minutes (ex: 8 images de 1 minute ou 16 images de 30 secondes), afin de détecter une captation précoce de la FCH au sein de la loge prostatique ou des aires ganglionnaires pelviennes sans être gêné par les fixations liées à l'élimination urinaire du traceur.
A l'issue de ces 8 à 10 minutes, l'acquisition "corps entier" (du crâne jusqu'à mi-cuisses de manière semblable à l'acquisition TDM) est réalisée, le temps des pas d'émission étant fonction des performances de l'appareil utilisé et de la qualité d'image souhaitée.

Certaines équipes réalisent cette acquisition "corps entier" dans un deuxième temps, 60 à 75 minutes après injection du traceur et après hydratation du patient et administration de 20 mg de furosémide par voie intraveineuse afin d'accélérer l'élimination urinaire (après s'être assuré de l'absence d'obstacle sur les voies urinaires notamment lorsque l'examen est réalisé avec prostate en place).


- Dans le cadre de l'hépatocarcinome:

L'acquisition dynamique n'ayant pas fait la preuve d'un quelconque apport, seule l'acquisition classique "corps entier" est réalisée environ 10 minutes après injection du traceur, cette dernière pouvant alors être faite en salle d'injection.

Contrôle de qualité et réglage des appareillages: Voir guide spécifique.

 

G. Traitement des images

Il est très dépendant du matériel.

L'analyse des images dynamiques précoces centrées sur le pelvis peut bénéficier d'une analyse des images sommées afin de bénéficier d'une statistique de comptage plus favorable.

Parmi les méthodes de quantification les plus simples, la plus répandue est le calcul, pour chaque lésion, de la valeur standardisée de fixation ou SUV. Elle consiste à rapporter l'activité de la lésion par gramme de tissu à l'activité injectée et à la masse corporelle du patient.

 

H. Interprétation des images

L'interprétation des images nécessite la parfaite connaissance de la distribution normale du traceur.

La biodistribution physiologique de la choline comprend une fixation des glandes salivaires, du foie, de la rate, du pancréas, et, de façon inconstante de l'hypophyse et de l'intestin grêle. Comme pour le FDG, la FCH peut aussi s'accumuler dans des lésions inflammatoires. La différence majeure entre choline et FCH (comme c'est le cas entre le glucose et le FDG) est liée à l'élimination urinaire de cette dernière. Cependant, la fixation de la FCH par les foyers cancéreux débute immédiatement après injection, alors que l'élimination de la FCH dans les voies urinaires commence vers la quatrième minute. L'acquisition d'images dynamiques précoces (immédiatement après injection comme décrit précédemment) permet donc une analyse de la région pelvienne avant l'apparition de l'urine radioactive.

L'interprétation est facilitée, et la spécificité est améliorée, par la lecture des images de la TDM et des images de fusion TEP/TDM. Les images TEP non corrigées de l'atténuation doivent également être prises en compte, en particulier au voisinage des structures métalliques (prothèses).

L'examen permet d'objectiver des anomalies de fixation (principalement des images d'hyperfixation) diffuses ou focalisées du traceur, par rapport au tissu sain environnant. Il permet de noter la taille, la forme, le siège, l'intensité de fixation et le nombre d'images anormales.

L'interprétation des anomalies observées est intégrée aux données cliniques et paracliniques disponibles et surtout à l'information tomodensitométrique sous-jacente.

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

Les artefacts liés à l'atténuation du rayonnement de 511 keV par des pièces métalliques et au durcissement du faisceau X de la TDM en TEP/TDM ou ceux dus à des mouvements du patient sont en général évidents. Il en est de même pour ceux liés à l'extravasation du radiopharmaceutique lors de l'injection intraveineuse. Les artefacts les plus fréquents sont liés à la radioactivité des urines, dans les cas de dilatation, de stase ou de malposition des voies urinaires en particulier après chirurgie urologique, ou à des contaminations cutanées lors des mictions.
La FCH n'est pas spécifique de l'adénocarcinome prostatique et du CHC et de nombreuses autres néoplasies présentent une hyperfixation du traceur (pulmonaire, mammaire, cérébrale...).

Ainsi, en cas de foyer hypermétabolique viscéral à distance d'une lésion primitive connue ou traitée, il faut garder à l'esprit qu'une seconde néoplasie est possible. Ceci peut justifier la réalisation de biopsies pour confirmation anatomopathologique en cas de localisation inhabituelle et/ou de découverte d'hyperfixation entraînant une modification déterminante de la prise en charge thérapeutique.

C'est également le cas des lésions inflammatoires potentiellement pourvoyeuses de résultats faussement positifs (tel que les prostatites ou les pneumopathies).

De plus, il existe des hyperfixations hépatiques de la FCH en rapport avec des hyperplasies nodulaires focales (HNF) ou des adénomes hépatocellulaires (AHC). De ce fait, les foyers hypermétaboliques hépatiques devront être interprétés en intégrant les données clinicobiologiques et les autres données de l'imagerie. Certains auteurs proposent de faire un rapport de SUV entre lésion et fixation hépatique pour différencier les adénomes hépatocellulaires (AHC) des hyperplasies nodulaires focales (HNF).

Enfin, une fixation ganglionnaire intense sur les images dynamiques précoces qui s'atténue nettement sur les images « corps entier » acquises entre 10-20 min après l'injection orientera plutôt vers une fixation d'origine inflammatoire que néoplasique (ces hyperfixations ganglionnaires d'intensité modérée sont ainsi fréquemment visualisées au sein de ganglions inguinaux, médiastinaux ou axillaires, le plus souvent en rapport avec des lésions inflammatoires bénignes). En effet, en cas d'adénopathies malignes le niveau de fixation restera relativement stable dans le temps.

 

J. Compte-rendu de l'examen

Le compte rendu d'acte doit mentionner, en plus de l'identification du patient et du médecin réalisateur, de la date de la réalisation de l'acte et des éléments de justification:

  • la procédure optimisée utilisée,
  • les éléments d'identification du matériel,
  • les informations utiles à l'estimation de la dose reçue, soit:
    • le nom du ou des radiopharmaceutiques,
    • le ou les radionucléides utilisés (inclus dans le radiopharmaceutique),
    • l'activité administrée,
    • le mode d'administration
    • en cas de couplage avec un système d'imagerie à rayons X (ou scanographie), le Produit Dose Longueur (PDL), s'il est accessible ou à défaut les éléments disponibles parmi les suivants: la longueur examinée, l'Indice de Dose Scanographique (IDS), l'Indice de Dose Scanographique volumique (IDSv).

La partie résultats décrit les anomalies observées avec les différentes modalités de l'examen (métabolique et morphologique).

La conclusion doit répondre de manière claire et synthétique à la question posée en donnant des éléments d'orientation vers un diagnostic (si les éléments en faveur de celui-ci sont suffisants) ou une gamme de diagnostics clairement hiérarchisés (en précisant les arguments positifs ou négatifs en faveur de chaque hypothèse et en les classant par ordre de probabilité). La réponse à la question posée peut comporter la suggestion d'une conduite à tenir (examens complémentaires, prise en charge thérapeutique).

Lorsqu'une lésion revêtant un caractère urgent est découverte (risque fracturaire imminent, risque de complication neurologique), le médecin demandeur doit être alerté directement, et cette action doit être précisée dans le compte-rendu.

 

 

 

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