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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La TEP au 18F-FNa - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

  • Motif de la demande de l'examen.
  • Résultats des derniers examens de laboratoire (évolution de la concentration circulante des marqueurs tumoraux), des examens d'imagerie (demander au patient d'apporter les clichés et CDrom le jour de l'examen), des examens cliniques, endoscopiques et des éventuelles biopsies.
  • Autres examens d'imagerie, en particulier TEP/TDM au FDG ou à la fluorocholine, TDM, IRM.
  • Capacité à rester allongé pendant la durée prévisible de l'examen (de 20 à 30 min selon les machines) sans tousser, sans bouger, éventuellement les bras au-dessus de la tête.
  • Traitements en cours ou reçus récemment.

 

B. Information et préparation du patient

Le patient doit être informé de la nature de l'examen dont il va bénéficier et du déroulement de celui-ci. Il n'est pas nécessaire d'être à jeun et le repos musculaire n'est pas obligatoire. Il est conseillé de boire abondamment de l'eau avant l'examen et de vider sa vessie avant l'acquisition des images et fréquemment après l'examen. L'injection du médicament radiopharmaceutique s'effectue dans la tubulure d'une perfusion de chlorure de sodium ou glucosé isotonique qui est ensuite laissée en place et permet de compléter l'hydratation. Comme pour la scintigraphie osseuse, les objets métalliques seront retirés avant l'acquisition des images.

 

C. Précautions

Effets secondaires: Aucun effet indésirable sérieux n'a été décrit à ce jour.

Mises en garde:

  • Femme en âge de procréer: il est nécessaire de vérifier l'absence de grossesse.
  • Allaitement: Lorsque l'administration en cours d'allaitement est indispensable, le lait peut être tiré avant l'injection et conservé pour être utilisé ultérieurement. L'allaitement doit être suspendu pendant au moins 12 heures et le lait produit pendant cette période doit être tiré et jeté.

Interactions médicamenteuses:

Aucune étude d'interaction n'a été réalisée. En absence d'études de compatibilité, ce médicament radiopharmaceutique ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments lors de l'injection.

Conservation: En fonction des spécialités commerciales (16 heures à compter de l'heure de libération et 10 heures après première utilisation pour IASOflu® et 14 heures à compter de l'heure de fabrication pour CISNAF®).
Du fait de l'énergie des photons émis, le flacon doit impérativement être conservé à l'intérieur de sa protection en plomb dans son emballage d'origine, même quand il est à l'intérieur de l'enceinte blindée ("boite à gants" ou "injecteur automatique").

 

D. Le médicament radiopharmaceutique

Caractéristiques physiques du radionucléide: Le fluor-18 se désintègre en oxygène-18 (stable) par émission de positons d'énergie 0,633 MeV suivie de l'émission des 2 photons d'annihilation de 0,511 MeV, pratiquement à 180° l'un de l'autre. La période physique du fluor-18 est de 109,8 minutes.

 

Préparation du médicament radiopharmaceutique:

Flacon multidose de 15 ou 25 mL en verre, incolore, type I, fermé par un bouchon en caoutchouc recouvert de téflon et scellé par une capsule en aluminium.
L'activité totale par flacon est généralement comprise entre 0,37 GBq et 22,0 GBq en fonction des industriels.

 

Conservation:

Les préparations commerciales sont des multidoses.
La préparation peut être conservée à température ambiante (moins de 25°C) dans son conditionnement d'origine. Le stockage doit être effectué conformément aux réglementations nationales relatives aux produits radioactifs.

 

Contrôle de qualité du médicament radiopharmaceutique avant injection:

Vérifier que la solution de FNa est limpide, incolore ou jaune pâle et sans particule visible.

 

Activité injectée:

L'activité pondérale habituellement recommandée chez l'adulte en oncologie est de 4 MBq/kg de masse corporelle (entre 2 et 5 MBq/kg en fonction des caractéristiques techniques de l'appareil utilisé et des circonstances cliniques – patient douloureux par exemple-) administrée par injection intraveineuse directe lente sur une durée d'environ une minute.

L'injection doit être lente et strictement intraveineuse afin d'éviter l'irradiation due à une éventuelle extravasation locale.

Les activités rencontrées en pédiatrie sont reportées dans le tableau suivant:

POIDS (Kg) ACTIVITE (MBq) POIDS (Kg) ACTIVITE (MBq)
3 14 32 102
4 16 34 108
6 24 36 112
8 30 38 118
10 38 40 124
12 44 42 128
14 50 44 134
16 56 46 140
18 62 48 144

 

Dosimétrie:

Selon les publication n° 53 et n° 60 de la CIPR (Commission Internationale de Protection Radiologique), les doses absorbées moyennes aux trois organes les plus exposés, à l'utérus et aux gonades sont les suivantes :

[18F]-FNa Injection intra-veineuse
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Adulte Homme Adulte Femme 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Surfaces osseuses 40 50 50 79 130 300
Moelle osseuse rouge 40 53 53 88 180 380
Paroi de la vessie 220 270 270 400 610 1100
Testicules 11   13 21 33 62
Ovaires   13 16 23 36 63
Utérus   23 23 37 57 99
Dose efficace (µSv/MBq) 23 27 29 45 74 140

La dose efficace est calculée selon les modèles anatomiques du rapport «Dosimétrie des explorations diagnostiques en Médecine Nucléaire» de la Société Française de Physique Médicale (rapport SFPM N° 19-2001) avec les facteurs de pondération de la CIPR 103. Pour une administration de 250 MBq de FNa, la dose efficace chez l'adulte est de l'ordre de 6 mSv. La dose efficace totale de l'examen TEP/TDM tient compte de l'irradiation résultant de l'administration de l'activité de FNa et de celle résultant de l'irradiation par le TDM.

 

Traçabilité des informations réglementaires:

La traçabilité des informations suit la législation en vigueur.

 

E. Interventions 

Type d'intervention : Néant.

Surveillance et mesures de sécurité : aucune

 

F - Acquisition des images

L'acquisition corps entier (du vertex jusqu'au pieds, bras le long du corps ou en abduction repliés au dessus de la tête) est réalisée habituellement 60 minutes après l'injection mais elle peut être envisagée dès 30 minutes et jusqu'à 4 heures après injection.

Dans certains cas particuliers, notamment pour des indications rhumatologiques, un protocole "trois phases" peut être réalisé par acquisition dynamique et/ou statique des images commençant immédiatement après l'injection.

Les paramètres d'acquisition TDM doivent être optimisés dans le cadre d'un compromis entre qualité d'images souhaitée et radioprotection du patient, en particulier chez l'enfant.

 

Contrôle de qualité et réglage des appareillages:

Voir guide spécifique.

 

G - Traitement des images

Comme en scintigraphie aux diphosphonates technétiés, il convient de faire varier et d'adapter la saturation des images lors de leur affichage.

Parmi les méthodes de quantification les plus simples, la plus répandue est le calcul, pour chaque lésion, de la valeur standardisée de fixation ou SUV. Elle consiste à rapporter l'activité de la lésion par gramme de tissu à l'activité injectée et à la masse corporelle du patient.

 

H - Interprétation des images

L'interprétation des images nécessite la parfaite connaissance de la distribution normale du traceur osseux. Elle est facilitée, et la spécificité est améliorée, par la lecture des images de la TDM en fenêtre osseuse et des images de fusion TEP/TDM. Les images TEP non corrigées de l'atténuation doivent également être prises en compte, en particulier au voisinage des structures métalliques (prothèses).

L'examen permet d'objectiver des anomalies de fixation osseuse (principalement des images d'hyperfixation) diffuses ou focalisées du traceur, par rapport au tissu osseux voisin ou controlatéral. Il permet de noter la taille, la forme, le siège, l'intensité de fixation et le nombre d'images anormales.

Dans certaines lésions osseuses ostéolytiques, on peut observer des images d'hypofixation éventuellement bordées par une zone d'hyperfixation périphérique.

L'interprétation des anomalies osseuses et/ou articulaires observées est intégrée aux données cliniques et paracliniques disponibles et surtout à l'information scanographique sous-jacente.

L'examen prend en compte les accumulations rénales et urinaires, d'éventuelles fixations diffuses ou focales des tissus mous.

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

Les artefacts liés à l'atténuation du rayonnement de 511 keV par des pièces métalliques et au durcissement du faisceau X de la TDM en TEP/TDM ou ceux dus à des mouvements du patient sont en général évidents. Il en est de même pour ceux liés à l'extravasation du radiopharmaceutique lors de l'injection intraveineuse.Les artefacts les plus fréquents sont liés à la radioactivité des urines, dans les cas de dilatation, de stase ou de malposition des voies urinaires en particulier après chirurgie urologique, ou à des contaminations cutanées lors des mictions.
Des hyperfixations des tissus mous peuvent exister dans les cas de myosite ossifiante, d'hématome calcifié, de nécrose tissulaire ou tumorale.

Certaines tumeurs osseuses peuvent être purement lytiques et être peu visibles en TEP-FNa lorsqu'elles sont de petite taille (certains myélomes ou certaines métastases en particulier d'origine rénale).

 

J. Compte-rendu de l'examen

Le compte rendu d'acte doit mentionner, en plus de l'identification du patient et du médecin réalisateur, de la date de la réalisation de l'acte et des éléments de justification:

  • la procédure optimisée utilisée,
  • les éléments d'identification du matériel,
  • les informations utiles à l'estimation de la dose reçue, soit:
    • le nom du ou des radiopharmaceutiques,
    • le ou les radionucléides utilisés (inclus dans le radiopharmaceutique),
    • l'activité administrée,
    • le mode d'administration
    • pour la TDM, le Produit Dose Longueur (PDL), s'il est accessible ou à défaut les éléments disponibles parmi les suivants: la longueur examinée, l'Indice de Dose Scanographique (IDS), l'Indice de Dose Scanographique volumique (IDSv).

La partie résultats décrit les anomalies observées avec les différentes modalités de l'examen (métabolique et morphologique).

La conclusion doit répondre de manière claire et synthétique à la question posée en donnant des éléments d'orientation vers un diagnostic (si les éléments en faveur de celui-ci sont suffisants) ou une gamme de diagnostics clairement hiérarchisés (en précisant les arguments positifs ou négatifs en faveur de chaque hypothèse et en les classant par ordre de probabilité). La réponse à la question posée peut comporter la suggestion d'une conduite à tenir (examens complémentaires, prise en charge thérapeutique).

Lorsqu'une lésion revêtant un caractère urgent est découverte (risque fracturaire imminent, risque de complication neurologique), le médecin demandeur doit être alerté directement, et cette action doit être précisée dans le compte-rendu.

 

 

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