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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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La scintigraphie parathyroïdienne - IV. REALISATION DE L'EXAMEN

IV. REALISATION DE L'EXAMEN

Une des difficultés principales de la scintigraphie au 99mTc-sestamibi est de distinguer l'activité parathyroïdienne de l'activité thyroïdienne.

Plusieurs protocoles ont été proposés. Schématiquement on distingue deux types d'approches:

  • Les méthodes double-traceur (de soustraction) basées sur les différences de distribution du 99mTc-sestamibi et d'un radio-pharmaceutique spécifique de la thyroïde, soit 99mTcO4- (voir méthode d'acquisition successive) ou 123I (voir méthode d'acquisition simultanée).
  • Les méthodes simple-traceur qui exploitent les différences de cinétique de captation et de rétention du traceur entre tissu thyroïdien et tissu parathyroïdien: méthode (double-phase) et méthode d'Analyse Factorielle d'une Structure Dynamique (AFSD).

Quelle que soit la méthode utilisée, elle doit aussi comporter des acquisitions pour le dépistage des glandes parathyroïdiennes en dehors de l'aire thyroïdienne "glandes ectopiques".

En fonction des indications et des résultats, une acquisition tomoscintigraphique (TEMP ou TEMP-TDM) peut compléter chacune de ces méthodes.

Rappelons enfin que dans le cas d'un patient avec récidive d'hyperparathyroïdie secondaire, et ayant bénéficié lors d'une intervention précédente d'une greffe de tissu parathyroïdien dans les muscles de l'avant-bras, il est nécessaire d'explorer aussi le site de la greffe.

L'interprétation de la scintigraphie parathyroïdienne est basée sur la connaissance parfaite des sites connus de localisation des glandes parathyroïdiennes (ectopiques et eutopiques). Elle doit tenir compte des antécédents chirurgicaux précédents en cas de récidive ou persistance d'hyperparathyroïdie.

 

A. Informations souhaitables pour un examen de qualité

  • Type d'hyperparathyroïdie: I, II ou III, non encore opéré, persistant ou récidivant.
  • Type de chirurgie envisagée: mini-invasive ou exploratrice bilatérale systématique.
  • Eléments biologiques du diagnostic positif (et différentiel) [Fraser Lancet 2009].
  • Antécédents de chirurgie cervicale, en particulier thyroïdienne ou parathyroïdienne:
    comptes-rendus opératoires et si possible anatomopathologiques (pathologie uni-ou pluri glandulaire), et efficacité post-opératoire (récidive ou persistance).
  • Antécédent familiaux ou personnels évocateurs d'hyperparathyroïdie familiale isolée ou dans le cadre d'une Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 (hyperparathyroïdie, tumeur endocrine digestive, adénome hypophysaire, adénome corticosurrénalien) ou de type 2 (CMT, hyperparathyroïdie, phéochromocytome ... (et neuromes dans le type 2B).
  • Antécédents personnels thyroïdiens: adénomes ...
  • Echographie cervicale si réalisée: nodules thyroïdiens, parathyroïdiens, aspects de nodules parathyroïdiens ectopiques.
  • Prises médicamenteuses pouvant interférer avec la captation parathyroïdienne ou thyroïdienne des radiopharmaceutiques (voir IVB).

 

B. Information et préparation du patient

Information identique à celle de tout examen irradiant sur le risque en cas de grossesse ou d'allaitement.

 

C. Précautions

Effets secondaires possibles

Absence d'effet secondaire constaté après administration de 123I.

Effets indésirables du 99mTc-sestamibi (d'après les résumés caractéristiques produits):

Dans les secondes qui suivent l'administration du radiopharmaceutique, un goût métallique ou amer passager et/ou des céphalées et bouffées vasomotrices passagères apparaissent chez un faible pourcentage de patients (environ 5%).

Autres effets indésirables rapportés, qui ont été attribués à l'administration du médicament radiopharmaceutique (peu fréquents): flush, œdème, inflammation au point d'injection, dyspepsie, nausées, vomissements, prurit, rash, urticaire, bouche sèche, fièvre, étourdissements, fatigue, dyspnée et hypotension.

Mises en garde:

  • Femme en âge de procréer: il est nécessaire de vérifier l'absence de grossesse.
  • Allaitement: Lorsque l'administration en cours d'allaitement est indispensable, le lait peut être tiré avant l'injection et conservé pour être utilisé ultérieurement. L'allaitement doit être suspendu transitoirement pendant 24 heures et le lait tiré entre temps sera jeté. De manière plus précise les recommandations suivantes peuvent être faites: pas d'arrêt pour une activité inférieure à 50 MBq (99mTc-sestamibi), 4 heures pour une activité de 50-75 MBq, 8 heures pour 75-110 MBq, 12 heures pour 110-190 MBq, 16 heures pour 190-300 MBq.
    Concernant l'123I il est préconisé un arrêt de l'allaitement de 1,5 à 3 jours. Le lait sera tiré et jeté durant ce laps de temps.

Interférences médicamenteuses éventuelles à rechercher par l'interrogatoire et l'examen du dossier

En cas d'utilisation d'une technique de soustraction thyroïdienne, il est conseillé de n'effectuer l'examen qu'en l'absence de surcharge iodée (au moins 4 semaines après un examen radiologique avec injection de produit de contraste iodé) et après suspension de tout traitement substitutif thyroïdien pendant au moins 2 semaines. Certaines études notent que la sensibilité de l'examen est réduite chez les patients sous traitement par inhibiteurs calciques.
Pour l'imagerie de l'hyperparathyroïdie secondaire, les EANM Guidelines 2009 préconisent d'arrêter temporairement les médicaments utilisés pour freiner l'hyperparathyroïdie ; il est suggéré d'arrêter pendant 1 semaine la thérapie à base de VitD active et un arrêt de 2 semaines des calcimimétiques (Mimpara®)

 

D. Le radiopharmaceutique

Caractéristiques physiques des radionucléides utilisés

Radionucléide Mode de décroissance Période physique Energie γ du pic principal
Tc-99m transition isomérique 6,02 heures 140 keV
I-123 capture électronique 13,2 heures 159 keV


Molécule vectrice: sestamibi
Dénominations commerciales actuelles: CARDIOLITE (IBA) (flacon de 3 mL), STAMICIS® (IBA) (flacon de 15 mL), sestamibi Technescan® (Covidien) (flacon de 10 mL).
Composition: 2-méthoxy isobutyl isonitrile (sestamibi), chlorure stanneux, excipients. Pas de conservateur antimicrobien.
Forme galénique: poudre pour solution injectable

Conservation: à température ambiante (entre 15 et 25°C), à l'abri de la lumière et de l'humidité (A compter de la date de fabrication: 2 ans pour Cardiolite® et sestamibi Technescan®, 1 an pour Stamicis®).

Captation tissulaire: sous la dépendance de la vascularisation, généralement augmentée dans le tissu tumoral.

Rapide captation myocardique par les myocytes (diffusion passive).

Le sestamibi marqué au 99mTc est une molécule cationique et lipophile, qui une fois captée, se concentre dans les mitochondries des cellules thyroïdiennes et parathyroïdiennes. Les cellules adénomateuses parathyroïdiennes étant particulièrement riches en mitochondries, le radiopharmaceutique y restera séquestré plus longtemps que dans la thyroïde (propriétés à la base de la technique double-phase ; voir infra)

Elimination: hépatobiliaire et rénale sous forme inchangée.

Le 99mTc-tetrofosmin (Myoview) n'a pas cette cinétique de relargage rapide du tissu thyroïdien. Il ne peut donc être utilisé dans le cadre d'une technique double-phase, ni pour l'AFSD. Il donne des résultats équivalents au sestamibi dans la technique de soustraction. (Pas d'AMM pour la scintigraphie parathyroïdienne).

Le thallium-201 est maintenant rarement utilisé en raison de sa dosimétrie défavorable et de sa moindre efficacité de détection par les gamma-caméras.

Préparation du radiopharmaceutique

Préparation du sestamibi à marquer au 99mTc: (Se conformer au Résumé des Caractéristiques du Produit.)
Respecter les règles générales d'hygiène et de radioprotection.

  • Injecter aseptiquement la solution de pertechnétate [99mTc04] de sodium dans le flacon: 1 à 3 mL au maximum ; 11,1 GBq au maximum. Sans enlever l'aiguille, soustraire un volume d'air équivalent afin de rétablir dans le flacon la pression atmosphérique.
  • Agiter manuellement quelques secondes.
  • Chauffer à 100°C pendant 10 minutes.
    Ne décompter ces 10 minutes que lorsque la température de 100°C est atteinte
    Il est possible d'utiliser indifféremment un bain-marie sec ou un bain-marie bouillant.
  • Laisser refroidir environ 15 minutes.
  • Il est possible, si nécessaire, de diluer la préparation avec du NaCl à 0,9%.
  • Vérifier l'absence de particules ou de changement de couleur

Durée et conditions de conservation assurant sa stabilité
Se conformer au Résumé des Caractéristiques du Produit de chaque médicament radiopharmaceutique.
Stabilité: 10 heures.

Contrôle de qualité du radiopharmaceutique
Se reporter aux préconisations du fournisseur. Chromatographie sur couche mince: plaques d'oxyde d'aluminium fournies par le laboratoire, solvant: ethanol.

Activité administrée, mode d'administration et données dosimétriques
Chez l'adulte on peut proposer:
Pour le 99mTc-sestamibi: 400 à 740 MBq en fonction du poids et de la méthode utilisée.
Pour l'123I (iodure de sodium): 10 à 15 MBq
Pour le 99mTcO4- (pertechnetate de sodium): 50 à 150 MBq


Chez l'enfant: appliquer une correction en fonction du poids (abaque EANM)

Les calculs dosimétriques, réalisés sur un patient d'une masse corporelle de 70 kg après injection IV de 99mTc-sestamibi, sont extraits de la publication 80 de la CIPR.

 

123I METHOXY-ISOBUTYL ISONITRILE (sestamibi)- 99mTc
Injection intra-veineuses
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Vésicule biliaire 39 45 45 58 100 320
Reins 36 43 43 59 85 150
Paroi du colon 24 31 31 50 79 149
Thyroïde 5,3 7,9 7,9 12 24 45
Ovaires - 12 12 18 25 45
Testicules 3,8 - 5,0 7,5 11 21
Utérus - 10 10 15 22 38
Dose efficace (µSv/MBq) 8,5 11 11 17 28 49

 

99mTc PERTECHNETATE DE SODIUM
Injection intra-veineuses
Fixation thyroïdienne normale
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Paroi du colon 42 54 54 88 145 273
Paroi de l'estomac 26 34 34 48 78 160
Thyroïde 22 36 36 55 120 220
Ovaires - 13 13 18 26 45
Testicules 2,8 - 3,7 5,8 8,7 16
Utérus - 10 10 15 22 37
Dose efficace (µSv/MBq) 12 16 16 23 38 71

 

123I IODURE DE SODIUM
Injection intra-veineuses
Fixation thyroïdienne normale
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Thyroïde 3200 5000 5000 7500 16000 31000
Paroi vésicale 69 85 85 130 190 350
Paroi de l'estomac 68 85 85 120 200 380
Ovaires - 16 16 24 38 68
Testicules 5,2 - 7,0 12 19 37
Utérus - 18 18 30 47 83
Dose efficace (µSv/MBq) 178 273 273 409 853 1650

Traçabilité des informations réglementaires

 

E. Interventions

Aucune mesure particulière

 

F. Acquisition des images

 

G. Traitement des images

 

H. Interprétation des images

Plusieurs méthodes de scintigraphie parathyroïdienne sont possibles (cf. introduction du paragraphe IV). Compte tenu des particularités de chacune des méthodes, en terme de radiopharmaceutiques utilisés, séquences d'imagerie, traitement d'image, et critères d'interprétation, elles seront décrites de manière individuelle.

Chacune des méthodes peut être associée à un enregistrement TEMP ou TEMP/TDM (décrit à la fin).

 

1) Méthodes double-traceur

1.F Acquisition des images

L'acquisition est réalisée avec une gamma caméra simple-tête ou double-tête.

Positionnement du patient en décubitus dorsal sous la caméra, la tête en hyperextension et immobilisée.

Le collimateur à trous parallèles, basse énergie, est nécessaire pour l'exploration de l'aire extra-thyroïdienne. Le champ de la caméra doit inclure en haut les glandes sous-maxillaires et en bas la partie supérieure du myocarde, excluant l'activité hépatique.

L'utilisation d'un collimateur sténopé (pinhole) est fortement recommandée pour l'analyse de l'aire thyroïdienne. (Il peut être pré-monté sur une des têtes si la caméra double-tête le permet).

La mise en place d'une voie veineuse est souhaitable pour ne pas ponctionner les veines du patient deux fois. Elle est indispensable pour la méthode d'acquisition successive (99mTcsestamibi-99mTcO4-) pour éviter le mouvement du patient entre les deux séquences d'acquisition.

Soulignons que l'avantage de la méthode 99mTc-sestamibi-123I par rapport à la méthode 99mTc-sestamibi-99mTcO4- est l'acquisition simultanée des images des deux radiopharmaceutiques. Ceci permet un gain significatif en temps d'imagerie et permet d'éviter les artefacts sur l'image de soustraction liés au mouvement du patient. L'utilisation de fenêtres relativement étroites dans la méthode 99mTc-sestamibi-123I nécessite toutefois un bon réglage spectrométrique de la caméra et d'éviter le chevauchement des fenêtres en énergie.

 

1.F.1 Méthode d'acquisition successive 99mTc-sestamibi-99mTcO4

On peut débuter par l'un ou par l'autre radiopharmaceutique (en adaptant les activités administrées si on débute par le sestamibi). La séquence décrite correspond à une injection en premier du pertechnétate. Une immobilité parfaite du patient entre les différentes séquences d'imagerie est nécessaire.

Injection d'environ 75 MBq de 99mTcO4-.

Attente 10 à 15 mn puis acquisition de l'image thyroïdienne avec le collimateur sténopé (matrice 256 x 256, en pré-temps = 300 à 600 sec).

Injection d'environ 600 MBq de 99mTc-sestamibi, attente 5 mn puis acquisition de l'image thyroïdienne et parathyroïdienne avec le collimateur sténopé (matrice, en pré temps = 600 à 900 sec).

Acquisition de l'image cervico-thoracique avec le collimateur parallèle (environ 300 sec, matrice 128x128 à 256x256).

En fonction des résultats seront réalisés des clichés du cou en incidence de profil, ou en oblique antérieur (environ 300 sec). Ces séquences sont utiles pour la détection des glandes rétro-thyroïdiennes postérieures.
Une acquisition tomographique cervico-thoracique peut compléter l'acquisition planaire.

 

1.F.2 Méthode d'acquisition simultanée 99mTc-sestamibi-123I

Toutes les images sont enregistrées en mode d'acquisition double isotope avec des fenêtres de spectrométrie réduites pour éviter un chevauchement: deux fenêtres symétriques de 5% centrée sur 140 keV et 159 keV OU une fenêtre symétrique de 7% centrée sur 140 keV et une fenêtre asymétrique (-4% + 10%) par rapport au pic de 159 keV.

Injection IV d'environ 12 MBq d'iode 123 ; attente 2 à 3 heures.

Injection IV d'environ 600 MBq 99mTc-sestamibi ; attente 5 mn puis:

  • Acquisition de l'image cervico-thoracique avec le collimateur parallèle (matrice 256 x 256, pré temps 300 sec, zoom 2 à adapter). Le champ large doit comprendre les glandes sousmaxillaires et la partie supérieure du myocarde, excluant l'activité hépatique.
  • Acquisition de l'image thyroïdienne et parathyroïdienne avec le collimateur sténopé (pré-installé si la caméra double-tête le permet), matrice 256 x 256, 600 à 900 sec.
    En fonction des résultats seront réalisés si besoin:
    • des clichés du cou en incidence de profil, ou en oblique antérieur (environ 300 sec).
    • une acquisition tomographique en simple isotope ou double-isotope.
      En cas d'absence de foyer identifiable sur les acquisitions précoces, certaines équipes procèdent à un nouvel enregistrement de l'aire thyroïde/parathyroïde au temps tardif (~90-120 minutes après injection du 99mTc-sestamibi).

1.G Méthodes double-traceur: Traitement des images

Le traitement est basé sur la soustraction digitale des images recueillies avec les deux isotopes.

Selon les activités injectées, selon l'état de la thyroïde du patient et de sa iodémie, les images sestamibi et thyroïde peuvent avoir des intensités très différentes. Un programme informatique de traitement d'image est donc nécessaire pour soustraire l'image de la thyroïde à l'image sestamibi tout en ajustant leur intensité. L'idéal est un programme qui permet de choisir de manière interactive, et visuelle, le pourcentage de l'image iode 123 (ou 99mTcO4--) à soustraire de l'image sestamibi. La soustraction est considérée avoir atteint un niveau optimal lorsque l'activité restante du 99mTc-sestamibi dans l'aire thyroïdienne devient presque identique à celle des tissus voisins. A noter qu'il faut éviter une soustraction trop importante qui pourrait gommer certaines lésions de faible intensité. (L'activité résiduelle dans l'aire thyroïdienne ne doit pas être inférieure à celle des tissus avoisinants).

Dans le cas de la technique 99mTc-sestamibi-99mTcO4--, l'acquisition des images étant effectuée de manière successive, il peut s'avérer nécessaire d'utiliser un programme de recalage des images avant la soustraction.

 

1.H Méthodes double-traceur: Interprétation des images.

Dans l'aire thyroïdienne: Tout foyer résiduel après soustraction des images sera considéré comme pouvant correspondre à une glande parathyroïdienne anormale. Cette image doit être confrontée à l'image thyroïdienne afin de s'assurer de l'absence d'hétérogénéité fonctionnelle de la glande thyroïde (source de faux positif).

En dehors de l'aire thyroïdienne: Toute image focalisée située dans le cou ou le médiastin dans les sites possibles de glandes parathyroïdiennes indépendante des sites de fixations physiologiques du radiopharmaceutique (glandes salivaires, myocardique, notamment), sera considérée comme pouvant correspondre à une glande parathyroïdienne anormale. Le degré de certitude diagnostique sera évaluée au cas par cas d'après les clichés planaires et/ou les coupes tomographiques.

 

2) Méthode mono-traceur (double phase)

 

2.F Acquisition des images

Collimateur parallèle basse énergie.

Clichés statiques centrés sur cou et médiastin en incidence de face antérieure (600 sec – matrice 128 x128 ou 256x256, zoom à adapter) réalisés 15 à 20 minutes et 1 à 2 heure après l'injection du radiopharmaceutique. Un cliché identique peut être réalisé à un temps plus tardif à 2, 3 voire 4h après injection.

Peuvent être réalisées en plus: -des images au niveau de l'aire thyroïdienne à l'aide d'un collimateur sténopé, -une acquisition tomographique.

 

2.G Traitement des images

Pas de traitement des images, ou éventuellement un filtrage spatial (9 points). Sorties sur film transparent ou papier, avec une échelle noir et blanc ou de couleurs.

 

2.H Interprétation des images

Une image focale dans l'aire thyroïdienne est considérée comme correspondante à une glande parathyroïdienne anormale si son contraste par rapport à la fixation thyroïdienne augmente entre le cliché précoce et tardif. Il y a une rétention du traceur dans la parathyroïde, alors que l'activité diminue dans la thyroïde entre le cliché précoce et tardif "wash-out". En dehors de l'aire thyroïdienne, toute image focalisée située dans le cou ou le médiastin dans les sites possibles de glandes parathyroïdiennes indépendante des sites de fixations physiologiques du radiopharmaceutique sera considérée comme pouvant correspondre à une glande parathyroïdienne anormale.

 

3) Méthode mono-traceur avec Analyse Factorielle d'une Séquence Dynamique (AFSD)

 

3.F Acquisition des images (AFSD)

Séquence dynamique spécifique réalisée avec le collimateur sténopé

Patient placé en décubitus dorsal, la tête en hyperextension et immobilisée. Nécessite une acquisition dynamique et une injection en bolus du radiopharmaceutique.

L'acquisition est déclenchée dès l'injection du radiopharmaceutique. Elle est réalisée avec un collimateur sténopé qui doit être placée au plus proche du cou du patient en excluant si possible les glandes salivaires (repère haut de l'image = cartilage thyroïdien – repère bas = fourchette sternale). La matrice d'acquisition conseillée est 128 x128. La durée d'acquisition proposée initialement de 25 à 30 minutes peut être raccourcie à 5 ou 10 minutes avec un gain en sensibilité et spécificité avec des images de 30 secondes. Un cliché statique sur 200 kcps peut-être réalisé ensuite centré sur l'activité thyroïdienne.

Acquisition cervico-médiastinale obtenue avec un collimateur parallèle

Une acquisition tomographique peut compléter les images planaires

 

3.G Traitement des images

Un logiciel de traitement de l'AFSD est disponible sur internet (pixies™).
Après vérification de l'absence de mouvements du patient durant l'acquisition, on applique un filtre temporel (moyenneur 3 points). Une segmentation des images doit être effectuée pour ne conserver que les trixels correspondant à l'activité de chacun des deux lobes thyroïdiens et incluant quelques trixels correspondant à de l'activité vasculaire (arrivée du bolus de radiopharmaceutique au niveau des axes vasculaires du cou). Si deux activités nodulaires apparaissent sur la même image factorielle, il sera réalisé une segmentation séparée sur chacun des pôles thyroïdiens (incluant chacun une des 2 images) pour déterminer la cinétique factorielle associée à chacune de ces 2 images. Le critère de qualité de l'AFSD est l'obtention d'une cinétique factorielle vasculaire typique ; dans le cas contraire, la ROI de segmentation doit être modifiée jusqu'à l'obtenir.

  • N.B. le mot "Trixel" défini la notion d'un même pixel d'une série dynamique d'images associé à la cinétique du traceur au sein de ce pixel.

 

3.H Interprétation des images

Une image factorielle est considérée comme correspondant à une glande parathyroïdienne anormale si elle associe une image focale et une cinétique non décroissante après une phase de captation, et qu'il existe une image focale dans l'aire thyroïdienne correspondante sur les images planaires et/ou tomographiques.

En dehors de l'aire thyroïdienne, toute image focalisée située dans le cou ou le médiastin dans les sites possibles de glandes parathyroïdiennes indépendante des sites de fixations physiologiques du radiopharmaceutique sera considérée comme pouvant correspondre à une glande parathyroïdienne anormale.

 

4) Les enregistrements TEMP et TEMP/TDM

Une acquisition tomoscintigraphique (TEMP ou TEMP/TDM) peut compléter chacune des méthodes précédemment décrites.

 

4.F Acquisition des images

Les images tomoscintigraphiques sont obtenus à l'aide d'une gamma-caméra le plus souvent double-tête, éventuellement couplée à un TDM.

Cette acquisition tomographique cervico-médiastinale (même centrage que le cliché planaire sera faite sur 360° (64 à 128 projections, matrice 128x128, 15-30 sec/projection) ou sur 180° (de -90° à +90°).

Les paramètres d'acquisition TDM doivent être optimisés dans le cadre d'un compromis entre qualité d'images souhaitée et radioprotection du patient.

 

4.G Traitement des images

Les projections tomographiques pourront être reconstruites, après vérification de l'absence de mouvements, par rétroprojection filtrée ou par méthode itérative.

 

4.H Interprétation des images

L'expérience en TEMP/TDM est croissante. A l'heure actuelle, la TEMP/TDM ne semble pas augmenter la sensibilité de détection au niveau de la région cervicale par rapport aux images conventionnelles "pinhole".

Les images tomoscintigraphiques peuvent être utiles pour préciser la localisation des glandes pathologiques en position eutopiques, notamment la détermination de leur caractère plus ou moins postérieure.

Les images de fusion TEMP/TDM sont très utiles pour localiser anatomiquement les ectopies majeures. Elles peuvent améliorer la spécificité de l'examen et plus modestement sa sensibilité.

Certaines équipes utilisent une injection de produit de contraste iodé associée à une TDM haute résolution et un protocole radiologique. Un rehaussement en phase veineuse suivi d'un wash-out est assez évocateur d'une lésion parathyroïdienne.

 

I. Artefacts et sources d'erreurs

Les scintigraphies négatives sont à l'origine de difficultés diagnostiques:

  • Les petits adénomes sont plus difficiles à visualiser, en particulier quand leur poids est inférieur à 200 mg ; or à présent ils sont fréquents du fait des diagnostics précoces et des indications opératoires plus précoces.
  • Les adénomes remaniés (kystiques ou hémorragiques).
  • Les glandes à cinétique d'élimination rapide: source de faux-négatif dans la méthode double-phase.
  • Les glandes hyperplasiques: En cas de scintigraphie parathyroïdienne négative, la prévalence des lésions multiglandulaires est estimée à plus de 20% (alors qu'elle est nettement moindre en cas de scintigraphie conclusive et de concordance avec l'échographie en faveur d'une lésion unique).
  • La visualisation d'un foyer unique par la méthode double-phase ne permet pas d'écarter la possibilité d'une atteinte multiglandulaire car sa sensibilité est faible pour les hyperplasies (un relargage rapide du sestamibi semble fréquent dans les hyperplasies, en rapport avec une expression fréquente des protéines impliqués dans la résistance à la chimiothérapie: Pgp et/ou MDR).
  • Un faux positif du diagnostic d'hyperparathyroïdie peut conduire à des vrais négatifs en scintigraphie: erreur de laboratoire, fausse hypercalcémie, carence en vitamine D, hypercalcémie des cancers, hypercalcémie familiale bénigne.
  • Dans l'hyperparathyroïdie secondaire chez les dialysés, les calcimimétiques peuvent réduire la captation du traceur parathyroïdien de même que le traitement par vitamine D active.

Les examens peuvent être faussement positifs:

  • Nodules thyroïdiens (cas de loin le plus fréquent).
  • Les autres causes sont anecdotiques (adénopathies, reliquat thymique, thymome, lésions osseuses bénignes (tumeurs brunes), fixations musculaires et de la graisse brune activée, fixation des anneaux trachéaux et des articulations sterno-claviculaires, notamment dans le cas d'hyperparathyroïdie secondaire).

 

J. Compte-rendu de l'examen

L'arrêté du 22 septembre 2006 impose de faire apparaître dans le compte rendu de l'acte, établi par le médecin réalisateur, les informations justifiant l'acte, les procédures et les opérations réalisées ainsi que les informations utiles à l'estimation de la dose.

Selon cet arrêté, le compte rendu d'acte doit mentionner, en plus de l'identification du patient et du médecin réalisateur, de la date de la réalisation de l'acte et des éléments de justification:

  • la procédure optimisée utilisée,
  • les éléments d'identification du matériel,
  • les informations utiles à l'estimation de la dose reçue, soit:
    • le nom du ou des radiopharmaceutiques,
    • le ou les radionucléides utilisés (inclus dans le radiopharmaceutique),
    • l'activité administrée,
    • le mode d'administration
    • en cas de couplage avec un système d'imagerie à rayons X (ou scanographie), le Produit Dose Longueur (PDL), s'il est accessible ou à défaut les éléments disponibles parmi les suivants: la longueur examinée, l'Indice de Dose Scanographique (IDS), l'Indice de Dose Scanographique volumique (IDSv).

Le compte rendu doit, après une description analytique des images, préciser le degré de certitude diagnostique pour chacune des anomalies décrites et présenter en conclusion les hypothèses diagnostiques en terme de:

  • nombre de glandes parathyroïdiennes anormales,
  • leur localisation en précisant le côté et la hauteur par rapport au tissu thyroïdien.
    Le caractère plus ou moins postérieur est à signaler.
  • En, l'absence de certitude, il est préférable d'être descriptif et de ne pas désigner les glandes par leur origine embryologique (pour éviter de nommer parathyroïde inférieure "P3", une parathyroïde supérieure "P4" ptosée). En effet, entraînés par leur poids, des adénomes de la parathyroïde supérieure peuvent se retrouver en position retro-thyroïdienne basse très postérieure parfois para-œsophagienne.
  • dans le cas de glande médiastinale on précisera la hauteur par rapport à la fourchette sternale, et en fonction de la profondeur la localisation médiastinale antérieure, moyenne ou postérieure. Cette précision sera optimisée si possible par un examen TEMP/TDM qui permet de bien distinguer une localisation médiastinale antérieure intra-thymique au dessus ou en avant de la crosse de l'aorte, des ectopies de la fenêtre aorto-pulmonaire, etc.
  • dans le cas d'une atteinte multiple secondaire, préciser le degré d'intensité de fixation des diverses glandes, ceci peut être utile au chirurgien.

 

 

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