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Société Française de Médecine Nucléaire

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et Imagerie Moléculaire

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Le traitement des cancers de la thyroïde par iode 131 - IV. REALISATION DU TRAITEMENT

IV. REALISATION DU TRAITEMENT

 

Informations indispensables pour le choix de la stratégie thérapeutique

  • le médecin nucléaire doit avoir accès au dossier médical complet du patient à traiter,
  • il dispose des comptes rendus opératoire et anatomo-pathologique précisant le type de chirurgie effectuée, les caractéristiques du cancer et de ses métastases éventuelles. Une estimation du pronostic (âge, type cellulaire, pTNM, qualité de l'exérèse) est établie. La décision de traiter aura été proposée lors d'une réunion de décision organisée de façon pluridisciplinaire (Staff, RCPO [Réunion de concertation pluridisciplinaire en Oncologie]) et en accord avec les référentiels.
  • il voit en consultation le(a) patient(e) en présence s'il y a lieu de son représentant légal pour arrêter avec lui(elle) la décision thérapeutique. Les points suivants seront particulièrement détaillés et dans tous les cas, une notice écrite est remise au patient ou à son représentant légal résumant les points c,f,g.
    • a) tous les éléments constituant le dossier médical du patient,
    • b) pour les femmes en état de procréer les conditions d'une contraception efficace,
    • c) le but du traitement, ses modalités, les complications et effets secondaires possibles, le résultat attendu,
    • d) en cas de suspicion d'allergie aux produits iodés, à la gélatine enrobant la gélule, une prémédication efficace est instituée. En effet, si l'allergie à l'iodure n'existe pas, l'anxiété du patient peut nécessiter la prise en compte globale de son terrain atopique.
    • e) tout trouble de la déglutition sera identifié,
    • f) les conditions dans lesquelles la radioprotection des proches, de l'environnement et de la population en général devra être assurée à la sortie d'hospitalisation,
    • g) en cas d'incontinence ou de perte d'autonomie, les conditions de radioprotection du personnel soignant et des proches après la sortie de l'unité de médecine nucléaire.

 

Information et préparation du patient

(L'information du patient renvoie à un guide particulier "Information du patient" et à une éventuelle note d'information complémentaire proposée en annexe).


Préparation au traitement:

  • Interruption contrôlée de la prise de médicaments, et autres substances contenant de l'iode pendant une période adaptée. Le tableau présente à titre indicatif les principales sources d'iode et la durée d'interruption recommandée. Si une surcharge iodée iatrogène est suspectée, une mesure de l'iodurie des 24 heures sera effectuée. Un résultat anormal fera reporter le traitement jusqu'à élimination de l'anomalie.

 

TABLEAU I - MEDICAMENTS A INTERROMPRE AVANT LE TRAITEMENT

TYPE DE MEDICAMENTS DELAI DE SEVRAGE RECOMMANDE
Hormones thyroïdiennes 2 semaines pour L-T3 (tri-iodothyronine)
4 semaines pour L-T4 (tétra-iodo-thyronine)
Sirop, vitamines, préparations nutritives contenant de l'iodure de sodium, fruits de mer 1 à 2 semaines selon l'abondance en iode.
Médicaments contenant de l'iode (amiodarone) Plusieurs mois voire quelques années
Topiques iodés (bétadine, collyres…) 1 à 2 semaines
PRODUITS DE CONTRASTE RADIOLOGIQUES
Hydrosolubles 3-4 semaines
Liposolubles per os (cholécystographie) 3 mois
Produits huileux (ex. bronchographie)
Myélographie
6 –12 mois
2-10 ans.
  • le médecin nucléaire a expliqué au préalable le déroulement du traitement, les complications et effets secondaires possibles. En application des recommandations de l'arrêté du 21 janvier 2004 (JO du 6 février 2004, page 2586), le médecin doit remettre au patient ou à son représentant légal, avant la réalisation de l'acte, les informations utiles pour limiter l'exposition des personnes qui seront en contact avec lui lorsqu'il aura quitté l'unité de médecine nucléaire.
  • interruption du traitement hormonal substitutif pour obtenir une stimulation adéquate par la thyréostimuline (TSH> 30 mU/L). Un arrêt de deux semaines pour L-T3 (Cynomel) et de 4 semaines pour L-T4 (L-Thyroxine, Levothyrox, Euthyral) est recommandé.
  • pour les femmes susceptibles de procréer et en l'absence d'une contraception efficace, un test de grossesse (dosage des β-HCG) est effectué avant l'administration de l'iode..
  • en cas de premier traitement de reliquats thyroïdiens, d'autres examens peuvent être utiles pour compléter le dossier médical du patient, à réaliser selon le cas et les habitudes du service soit 24h avant le traitement soit le jour même du traitement:
    • une scintigraphie localisée au niveau du cou, effectuée à l'aide de traceurs tels que 123I 131I ou 99mTcO4-
      pour vérifier la qualité de la fixation de l'iode, l'importance des reliquats et prévoir une éventuelle réaction inflammatoire post-radique.
    • une échographie cervicale pour vérifier la taille des reliquats, et détecter précocement d'éventuelles adénopathies métastatiques.

Le jour du traitement:

  • le sujet est à jeun de solides soit depuis la veille pour un traitement délivré dans la matinée pour optimiser la bio-disponibilité de l'iode 131, soit depuis 6h pour un traitement délivré en début d'après-midi. Le repas est pris 1h30 à 2h après l'absorption orale de l'iode 131.
  • un prélèvement sanguin réalisé avant l'administration du traitement est nécessaire pour mesurer le taux de: TSH et celui de Tg, (validé par la recherche des auto-anticorps antiTg ou par la mesure du taux de recouvrement). Une estimation semi-quantitative des autoanticorps antiTg circulants peut renseigner sur la présence de tissu thyroïdien ou de tumeur résiduelle. Il peut être utile de contrôler aussi en même temps, si le dossier transmis ne les précise pas, les facteurs suivants: calcémie, phosphorémie, ionogramme et NFS.
  • lors du traitement de reliquats thyroïdiens volumineux ou de métastases osseuses douloureuses, la mise en œuvre d'un traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens ou par corticoïdes est nécessaire.
  • en cas d'incontinence ou de perte d'autonomie, les conditions de la radioprotection des personnels soignants seront particulièrement prises en compte ainsi que la gestion des déchets radioactifs.

 

Précautions

  • Recommandations d'hyper hydratation (1,5 litre à 2 litres par 24h), de mictions fréquentes, de prises d'eau citronnée, bonbons acidulés pour créer une hyper salivation et enfin prises de laxatifs les quelques jours qui suivent le traitement afin de réduire l'exposition du patient au rayonnement résultant de fixations non spécifiques et de l'élimination par les organes excréteurs de l'iode 131.
  • Nausées, rarement risque de vomissements dans les heures qui suivent le traitement, prévenus, en cas de malaise digestif connu par une prescription d'anti-émétiques,
  • Risque de réaction plus tardive de type inflammatoire: sialadénite, œdème cervical, exacerbation de douleurs et risque de compression pour des métastases osseuses, en particulier rachidiennes,
  • Hyposialie et/ou agueusie, dacryocystite, généralement transitoires,
  • En cas de radiothérapie externe associée, un délai de 4 à 6 semaines entre les traitements peut éviter une surexposition cervicale aux rayonnements.
  • Chez la femme, une augmentation transitoire du risque d'avortement, a été observée, après exposition à l'iode 131. En cas de désir d'enfant, il est recommandé d'observer un délai de un an après le traitement par l'iode 131 pour la conception. Enfin, une aménorrhée transitoire, ainsi que la survenue plus précoce de la ménopause, ont été observés.
  • Chez l'homme, une azoospermie la plupart du temps transitoire affecte le tiers des patients. Après plusieurs traitements, elle peut devenir définitive.
  • Certaines études suggèrent que les traitements par l'iode 131 favorisent l'apparition ultérieure d'autres cancers. Ce risque est faible, aussi ne doit-il pas dissuader d'effectuer le traitement mais il impose que le bénéfice en soit bien établi.

 

Le radiopharmaceutique

(Renvoie à une guide spécifique "préparation, contrôle de qualité, administration des radiopharmaceutiques et principes de radioprotection).

 

1. Caractéristiques physiques de l'iode 131

L'iode 131 est obtenu par fission d'uranium 235 ou par bombardement neutronique de tellure stable. La période de l'iode 131 est de 8,06 jours. Il décroît en xenon 131 stable par émission de rayonnement gamma de 364 keV (82%), 637 keV (6,8%) et 284 keV (5,4%) ainsi que de rayonnement β-d'énergie maximale 606 keV, absorbé à 90% sur 0,8 mm de tissu biologique.

 

2. Caractéristiques des molécules vectrices utilisées

L'iode 131 est sous forme d'iodure de sodium: [131I] NaI

 

3. Préparation du radio-pharmaceutique

L'iodure de sodium est administré généralement sous forme d'une gélule dont l'enveloppe est formée de gélatine. Dans certains cas, il peut être administré sous forme de solution buvable voire injectable.

 

4. Durée et conditions de conservation assurant sa stabilité

La date limite d'utilisation et les conditions de stockage figurent sur le conditionnement extérieur du produit. Le produit est à conserver entre 15°C et 25°C selon la réglementation concernant les produits radioactifs.

 

5. Contrôle de qualité

Les caractéristiques: activité et nature du rayonnement gamma émis sont vérifiées avec selon les précautions d'usage vis à vis de composés hautement radioactifs et d'énergie élevée

 

6. Activité administrée, mode d'administration et données dosimétriques

L'activité à administrer est appréciée par le médecin nucléaire selon les référentiels ou en RCPO. La première réponse au traitement ne s'observe qu'au bout de plusieurs semaines (voire quelques mois). L'effet thérapeutique se traduit par la diminution du taux de Tg, par la disparition partielle ou totale des foyers de fixation spécifiques exprimant la régression des tumeurs primaires ou secondaires résiduelles, par la diminution de la fréquence des récidives loco-régionales et des métastases à distance. Cet effet s'observe au bout de plusieurs mois voire plusieurs années.

  • Après la thyroïdectomie totale ou quasi-totale, l'activité administrée en vue d'éliminer le reliquat de tissu thyroïdien est comprise entre 1 100 et 3 700 MBq (30 et 100 mCi). Elle est fonction du pronostic, s'il existe une forte suspicion de tumeur résiduelle, l'activité administrée sera de préférence 3,7 GBq pour un adulte, si le pronostic est bon, avec un très faible risque de maladie résiduelle, l'activité peut-être 1,1 GBq. D'autres facteurs peuvent intervenir: en cas de reliquat important, non réséquable chirurgicalement, ou d'insuffisance rénale, l'activité administrée peut être réduite à 1,1 ou 1,85 GBq, pour diminuer le risque d'une surexposition du patient, quitte à renouveler ultérieurement le traitement.
    La dose d'irradiation est délivrée pour 90% par le rayonnement β-de l'iode 131, dans un rayon de 0,8 mm. Elle dépend de deux facteurs: la concentration dans le tissu d'une part et d'autre part, la période effective du radio-iode dans le tissu thyroïdien. A titre exemple, dans le tissu thyroïdien normal, la concentration, 24 heures après l'administration de l'iode est de 1% environ de l'activité administrée par gramme de tissu, la période effective étant de 5 jours. Dans le tissu cancéreux, la concentration est généralement inférieure à 0,5% de l'activité administrée par gramme de tissu et la période effective est raccourcie à 3 jours. Ainsi, pour une activité de 3,7 GBq (100 mCi), la dose d'irradiation est d'environ 500 Gy dans le tissu normal mais elle peut être faible voire inférieure au seuil d'efficacité dans le tissu cancéreux. Les doses d'irradiation recommandées pour détruire le(s) reliquat(s) thyroïdien(s) et pour traiter des métastases sont respectivement de 300 Gy et 100 Gy.
    Dans la pratique, les difficultés d'évaluation de la dose délivrée au reliquat thyroïdien et surtout aux éventuelles micro-métastases associées font que les activités administrées sont déterminées a priori. Si l'on se place du simple point de vue de l'ablation du reliquat, les taux de réussite sont respectivement de 50 à 60%, pour une faible activité administrée telle que1100 MBq et de 80 à 90% pour une activité élevée, telle que 3700 MBq. Ces résultats sont donnés à titre indicatif car les études rétrospectives pour la plupart, peuvent être entachées de biais multiples.
  • Dans le traitement de cancers métastasés à distance ou en cas d'exérèse chirurgicale incomplète, l'activité administrée varie entre 3 700 MBq et 7 400 MBq (100 mCi et 200 mCi). Le traitement est répété, si nécessaire en respectant un délai adapté en fonction de l'activité délivrée, de 3 à 6 mois au minimum entre chaque administration d'iode 131.
    Dans chaque cas, une concertation pluridisciplinaire des médecins concernés, munis des résultats d'examens indispensables à l'évaluation du risque de poursuite évolutive ou de rechute de la maladie déterminera la stratégie à suivre entre les options suivantes: simple surveillance, indication de reprise chirurgicale, nouveau traitement par l'iode 131, radiothérapie externe.
    La dosimétrie a priori pose autant de problèmes que pour le traitement des reliquats. En effet, la mesure de concentration de l'iode et sa cinétique d'évolution au niveau des métastases, la détermination du volume métastatique restent à ce jour des questions non résolues. Lors d'études rétrospectives, certains auteurs ont décrit un risque d'aplasie médullaire, en particulier en cas de métastases osseuses, lorsque la dose délivrée à la moelle osseuse dépassait 2 Gy. De même, un risque de fibrose pulmonaire a été noté, en cas de métastases pulmonaires, lorsque l'activité retenue à 48 heures, dépassait 4,4 GBq (120 mCi), en particulier, chez l'enfant lors de traitements itératifs de métastases pulmonaires avec des délais trop rapprochés.
  • Chez l'enfant et l'adolescent, l'activité à administrer sera calculée par multiplication de l'activité recommandé pour l'adulte par les coefficients suivants établis par l'"European Association of Nuclear Medecine".
3 kg = 0,10 22 kg = 0,50 42 kg = 0,78
4 kg = 0,14 24 kg = 0,53 44 kg = 0,80
6 kg = 0,19 26 kg = 0,56 46 kg = 0,82
8 kg = 0,23 28 kg = 0,58 48 kg = 0,85
10 kg = 0,27 30 kg = 0,62 50 kg = 0,88
12 kg = 0,32 32 kg = 0,65 52-54 kg = 0,90
14 kg = 0,36 34 kg = 0,68 56-58 kg = 0,92
16 kg = 0,40 36 kg = 0,71 60-62 kg = 0,96
18 kg = 0,44 38 kg = 0,73 64-66 kg = 0,98
20 kg = 0,46 40 kg = 0,76 68 kg = 0,99
  • L'iode 131 est administré généralement sous forme d'une gélule, avalée entière, avec une quantité suffisante d'eau pour faciliter son transit dans l'œsophage et jusqu'à l'intestin.
    Une boisson chaude est recommandée pour faciliter la dissolution de la gélule dans l'estomac.
    En cas de difficultés à la déglutition (sténose œsophagienne, œsophagite, perte d'autonomie), l'iode 131 peut être administré sous forme d'une solution par voie orale (aspiration grâce à une paille), ou exceptionnellement en solution injectable.
  • Le traitement substitutif par hormone thyroïdienne est repris dans les 2 à 4 jours qui suivent la prise de l'iode.
  • La dose reçue par le patient est donnée par les tableaux ci-dessous, extraits du rapport "Dosimétrie des explorations diagnostiques en Médecine Nucléaire" de la Société Française de Physique Médicale (rapport SFPM numéro 19-2001). Ces valeurs sont à prendre avec précaution, car elles ont été déterminées pour une administration par voie intraveineuse, chez des patients sains. Ni l'estomac, ni le colon n'ont été intégrés dans les calculs (CIPR53) comme organes sources. De plus, des différences notables peuvent intervenir dans la modélisation de la pharmaco-cinétique chez les patients eux-mêmes, en fonction des foyers pathologiques, spécifiques à chaque patient, responsables d'un dépôt d'énergie local important difficile à prendre en compte dans des tableaux généralistes.

 

131I IODURE DE SODIUM
Injection intra-veineuses1
Fixation thyroïdienne : 0%
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Paroi vésicale 610 750 750 1100 1800 3400
Reins 65 80 80 120 170 310
Paroi du colon 40 48 48 75 124 219
Ovaires - 54 54 84 130 240
Testicules 37 - 75 75 120 230
Utérus - 67 67 110 170 300
Dose efficace (µSv/MBq) 64 78 78 120 193 365

 

131I IODURE DE SODIUM
Injection intra-veineuses1
Fixation thyroïdienne : 2%
DOSE ABSORBEE PAR UNITE D'ACTIVITE ADMINISTREE (µGy/MBq)
Organes Homme adulte Femme adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Thyroïde 27300 44100 44100 66700 146000 267000
Paroi vésicale 559 723 723 1100 1720 3280
Paroi de l'estomac 434 570 570 823 1420 2870
Ovaires - 60 60 92 143 257
Testicules 27 - 35 59 94 180
Utérus - 71 71 112 173 309
Dose efficace (µSv/MBq) 1471 2343 2343 3542 7640 14011

1 Pour une administration orale, la dose à la paroi de l'estomac est augmentée d'environ 30%, en considérant un temps de résidence moyen dans l'estomac de 0,5h. La dose efficace n'est pas significativement modifiée.

 

7. Traçabilité des informations réglementaires

La traçabilité des informations suit la réglementation en vigueur.

 


Interventions

1. Stimulation par TSH recombinante humaine (rh TSH)

Le remplacement du protocole de sevrage en hormones thyroïdiennes tel que décrit plus haut, par un protocole de stimulation grâce aux injections de TSH recombinante humaine par voie intra-musculaire, peut être indiqué (AMM) pour la surveillance après traitement de l'analyse de thyroglobuline, complétée ou non par la scintigraphie corps entier à l'iode 131. De plus, l'AMM a été obtenue pour l'ablation des reliquats thyroïdiens postopératoire.

L'indication de Thyrogen, dans le traitement des métastases évoluées chez des patients pour lesquels un sevrage est contre-indiqué, est à l'étude. Dans tous les cas le protocole consiste à injecter par voie intra-musculaire 0,9 mg de TSH recombinante humaine (Thyrogen-Genzyme), à J-2 et J-1 pour une administration de l'iode à J0. Son intérêt est d'éviter la diminution de clairance de l'iode radioactif, provoquée par l'arrêt du traitement substitutif thyroïdien et par conséquent de diminuer l'irradiation des organes autres que les tissus cibles (reliquats thyroïdiens ou métastases).

 

2. Corticothérapie

En prévention des phénomènes inflammatoires parfois observés lors du traitement de reliquats volumineux et du risque d'œdème autour de métastases cérébrales ou paramédullaires, une prescription, adaptée en fonction du risque à prévenir, par exemple de prednisolone à raison de 0,5 mg à 1 mg/kg/j est indiquée de J-3 ou J0 à J+3-J+6, mode d'administration adapté selon l'urgence soit per os soit voie intra-musculaire.

 

3. Dosimétrie individuelle

Comme évoqué plus haut, la réalisation d'une dosimétrie individuelle a priori soulève plusieurs difficultés non résolues à ce jour. En effet la détermination de la masse à traiter est difficile et, de plus, l'utilisation d'une dose traceuse d'iode ne permet pas de préjuger que la cinétique de fixation sera identique pour la dose thérapeutique ; elle serait même responsable d'une diminution de l'effet thérapeutique. Enfin, il est impossible d'obtenir une stimulation strictement identique par la TSH, sauf à espacer de quelques semaines la mesure et le traitement. Une mesure a posteriori de la dose d'irradiation selon un protocole à mettre au point au cas par cas serait utile, notamment dans les cas où la prescription de traitements itératifs s'avère nécessaire, afin d' optimiser la prise en charge thérapeutique.

 

Acquisition des images

1. La scintigraphie pré-irathérapie

Quand elle est faite, la scintigraphie avant l'administration thérapeutique peut être limitée à l'examen du reliquat thyroïdien. Elle est réalisée soit au 99mTc04-, soit à l'iode 123, voire à l'iode 131. Dans ce dernier cas, on veillera à utiliser une dose traceuse inférieure à 40 MBq de façon à prévenir le risque de diminuer l'action de la dose thérapeutique administrée 24 heures après. En effet, un phénomène de sidération (stunning) du mécanisme de transport de l'iodure dans les thyréocytes est possible. La caméra est équipée d'un collimateur sténopéique centré sur la thyroïde. Un temps d'acquisition de 10 à 15 minutes, une matrice 128 x 128 ou 256 x 256 et un nombre de 150 à 200 kilocoups donnent une image de qualité suffisante.

Il est également possible d'utiliser un collimateur parallèle adapté à l'énergie du radionucléide utilisé pour un examen loco-régional et une mesure par planimétrie ou par tomographie du volume cible ainsi que pour une mesure de la fixation de l'iodure.

 

2. La scintigraphie post-irathérapie

L'examen est réalisé de 3 à 7 jours après le traitement par l'iode 131. Un délai trop réduit risque d'entraîner un phénomène de saturation du détecteur en raison de la haute activité présente dans le reliquat, inversement une image trop tardive risque de faire disparaître certains foyers métastatiques fixant de petite taille. Grâce à l'importance de l'activité en iode 131, cet examen renseigne non seulement sur les reliquats thyroïdiens laissés en place lors de la thyroïdectomie chirurgicale mais aussi sur la présence éventuelle de métastases fixant l'iode au niveau des ganglions régionaux ou bien de sites à distance, en particulier, pulmonaires et osseux. Lors du traitement de métastases connues, la scintigraphie permet d'évaluer ou de détecter tous les foyers métastatiques fixant l'iode.

L'examen consiste en un balayage corps entier. La caméra est équipée d'un collimateur à trous parallèles, haute énergie, et la vitesse de balayage est assez lente de 8 à 10 cm/min.

La réalisation de clichés statiques centrés sur le cou et le thorax est utile pour une analyse plus fine des foyers fixant notamment l'identification d'éventuels ganglions métastatiques au voisinage des reliquats thyroïdiens, ou bien la détection de métastases pulmonaires parfois peu visibles car la fixation des reliquats en place est supérieure généralement à celle des cellules cancéreuses. Ces clichés statiques (incidences antérieures et postérieures respectivement) seront complétés par un repérage précis des repères anatomiques (fourchette sternale, clavicules, angles des mâchoires inférieures, ganglions palpables). En cas de foyers hyperactifs suspects à distance, la réalisation d'une tomographie d'émission monophotonique à l'iode 131 peut être utile pour mieux distinguer les sites atteints: médiastin, parties molles, gril costal, poumons. Des clichés de profil ou des examens plus tardifs associés à la réalisation d'autres examens d'imagerie: TDM thoracique sans ou avec injection, IRM centrée sur la région douteuse peuvent, selon le cas, aider à préciser le diagnostic et l'extension des lésions secondaires.

 

Traitement des images

La réalisation de coupes par transmission X obtenues lors d'un examen simultané grâce à certaines nouvelles γ-caméras équipées d'un dispositif de tomographie X est intéressante pour le repérage anatomique précis des sites métastatiques. Dans ce but, une méthode de fusion d'images simple telle que: par exemple l'image du squelette osseux après injection du traceur osseux, superposée à l'image obtenue en iode 131 sur la même γ-caméra peut aussi être utilisée. Les autres méthodes de fusion d'images risquent d'être décevantes ici.


Interprétation des images

1. Mise en évidence du (des) reliquat(s) thyroïdien(s) en post-opératoire

Lors de la première administration thérapeutique de l'iode 131 qui suit la thyroïdectomie chirurgicale, la scintigraphie met en évidence un ou plusieurs foyers fixant au niveau de la loge thyroïdienne. L'intensité de la fixation dépend du volume de parenchyme thyroïdien laissé en place mais aussi de l'activité administrée, et enfin du délai par rapport à l'administration de l'iode. La qualité de la scintigraphie dépend de la qualité de la thyroïdectomie ; si la fixation de l'iode au niveau des reliquats n'excède pas 2% l'analyse de l'image est facilitée.

 

2. Distribution physiologique de l'iodure

Les organes capables de concentrer et d'excréter l'iodure sont visibles: les glandes salivaires, la bouche, le nez, l'estomac, l'intestin et la vessie. Il est possible d'observer une activité diffuse hépatique témoin de la désiodation des hormones thyroïdiennes marquées dans le reliquat thyroïdien post opératoire. Chez les femmes jeunes, il est possible d'observer une fixation des glandes mammaires. On observe parfois, aussi, une fixation de la partie basse de l'œsophage, témoin d'une métaplasie œsophagienne, à distinguer d'une fixation médiastinale pathologique.

 

3. Mise en évidence de métastases fixant l'iode

  • Au niveau loco-régional, on recherche essentiellement les foyers fixant éventuels au niveau des sites ganglionnaires soit dans la région cervicale, soit dans la région médiastinale. Dans certains cas, la difficulté est de distinguer les ganglions métastatiques des reliquats thyroïdiens volumineux.
  • A distance, la scintigraphie peut montrer une fixation soit diffuse, soit en foyers au niveau des poumons, un ou plusieurs foyers de fixation au niveau du squelette osseux. En dehors de ces cas, les plus fréquents parmi les cancers thyroïdiens différenciés métastasés, la scintigraphie peut aussi mettre en évidence des foyers de sièges rares: hépatique, cérébral, cutané ou sous-cutané.
  • La difficulté d'interprétation de ces foyers de fixation anormale est double:
    • il faut éliminer une image de nature bénigne: superposition avec un organe excrétant l'iodure, confusion avec une formation inflammatoire retenant les iodures, artéfacts divers.
    • il faut reconnaître avec précision le siège de la lésion.
  • Il faut garder aussi à l'esprit, que un tiers environ des cancers thyroïdiens différenciés, évolutifs, en particulier les ganglions de carcinomes papillaires, ou des métastases de type peu différencié ainsi que des récidives locales, ne fixent pas l'iode mais peuvent produire de la thyroglobuline.


Artéfacts et sources d'erreur

  • reliquats thyroïdiens intensément fixant masquant des foyers ganglionnaires de voisinage;
  • glandes salivaires proches des ganglions métastatiques;
  • kyste alvéolo-dentaire ayant piégé l'iodure radioactif;
  • contamination par les vomissements, l'urine, les sécrétions nasales, la salive, la transpiration au niveau de la peau, des cheveux, des vêtements;
  • fixation pulmonaire due à une pneumopathie infectieuse ou à des pathologies inflammatoires chroniques;
  • fixation thymique;
  • fixation mammaire;
  • reflux gastro-œsophagien;
  • métaplasie œsophagienne;
  • diverticule œsophagien.


Le compte-rendu

Il doit préciser les points suivants:

  1. éléments justifiant la décision de traitement de l'iode 131, l'exposition au rayonnement ionisant du patient et les mesures prises pour l'optimisation de celle-ci (hydratation, eau citronnée, laxatifs, etc……..)
  2. Activité administrée, modalités et date de l'administration. Résultat(s) lorsqu'ils ont été réalisés des examens précédant la prise de l'iode.
  3. Durée de l'hospitalisation, signalement des effets indésirables éventuels et de leur traitement,
  4. Recommandations concernant la radioprotection du patient et de son entourage après la sortie d'hospitalisation.
  5. Résultats des examens pratiqués:

Le compte rendu de la scintigraphie corps entier réalisée après l'administration de l'iode est différent selon qu'il s'agit du traitement post-opératoire de(s) reliquat(s) ou du traitement de(s) métastase(s) connue (s):

  • Traitement post-opératoire visant à détruire le(s) reliquat(s) thyroïdien(s):
    • Le nombre et l'intensité de fixation de(s) foyer(s) localisé(s) au niveau de la loge thyroïdienne sont décrits.
    • La présence de foyers de fixation surnuméraires, anormaux au niveau des sites ganglionnaires (chaînes cervicales, médiastinales) ou à distance, est analysée.
    • S'il y a lieu, l'indication d'examens complémentaires visant à préciser le site anatomique est mentionnée. L'interprétation des anomalies scintigraphiques doit tenir compte du résultat d'analyse de Tg et de TSH.
    • La conclusion mentionnera la ou les modification(s) éventuelle(s) de la stratification pronostique établie sur les données des examens pré-opératoires et per-opératoires et proposera le schéma de surveillance, les examens complémentaires envisagés et si le diagnostic justifie une nouvelle démarche thérapeutique, la soumission de tous les éléments cités à l'instance de concertation pluridisciplinaire.
    • La surveillance ultérieure comprend si les examens effectués lors de l'irathérapie sont normaux, à 2 mois un contrôle de TSH, et, dans un délai de 6 mois à un an, un bilan en défreinage ou sous stimulation par TSH recombinante (injection intra-musculaire de Thyrogen 0,9 mg à J-2 et J-1). Ce bilan comprend une échographie cervicale, un dosage de Tg et de TSH. L'indication de la scintigraphie diagnostique corps entier pourrait être limitée au cas où la scintigraphie après ablation n'était pas assez informative en raison de reliquats thyroïdiens volumineux ou d'autres anomalies. Une activité de 140 MBq, en moyenne d' iode 131 est administrée et l'examen est réalisé 48 h plus tard. Eventuellement un contrôle de calcémie-phosphorémie en cas d'hypoparathyroïdie traitée ou suspectée sera réalisé lors de cette surveillance.
    • Au contraire, si des anomalies sont relevées dans les examens effectués lors de l'irathérapie, la surveillance comprendra à 3 -4 mois un examen clinique, des analyses de TSH, Tg, une échographie cervicale voire d'autres examens d'imagerie jugés nécessaires. Les résultats de ces examens permettent d'évaluer la réponse au premier traitement par l'iode 131, et orienteront soit vers la réalisation d'un simple bilan de surveillance tel qu'indiqué plus haut, soit vers une décision de complément thérapeutique.
    • Au terme de ces bilans, effectués dans l'année suivant le traitement initial, pour environ 75% à 85% des patients le risque de rechute et surtout de décès dû à leur cancer thyroïdien pourra être considéré comme très faible et la surveillance ultérieure sera annuelle avec dosage de TSH et de Tg. Pour les autres, de nouveaux examens de surveillance, voire d'autres traitements seront décidés en concertation pluridisciplinaire comme décrit précédemment.
  • Traitement des métastases:
    • Le compte rendu décrira le nombre et la localisation des foyers de fixation anormale de l'iode.
    • En cas de traitements itératifs par l'iode 131, sont consignés tous les éléments de comparaison utiles pour préciser le degré d'efficacité de la radiothérapie métabolique: intensité et nombre de foyers fixant l'iode 131, évolution en volume grâce à l'imagerie morphologique (échographie, examen TDM de préférence sans injection, IRM), évolution des analyses de Tg soit sous stimulation, soit de base (sous traitement substitutif).
    • Le choix de la stratégie thérapeutique: chirurgie d'exérèse ou de réduction tumorale, et/ou radiothérapie externe et/ou radiothérapie métabolique aura été, autant que possible discuté en RCPO.
    • Dans certains cas, en particulier chez les sujets âgés et les formes histologiques peu différenciées, la comparaison de la scintigraphie avec les méthodes d'imagerie morphologique peut montrer l'absence ou la très faible fixation de l'iode 131. Dans ces cas, sachant que si la dose d'irradiation n'excède pas 35 grays, l'efficacité de l'irathérapie est très faible, les moyens thérapeutiques, autres que l'iode 131 sont recherchés.

6. La complexité des paramètres à prendre en compte fait que l'évaluation de la dose d'irradiation délivrée au(x) reliquat(s) thyroïdien(s) et surtout aux ganglions et aux métastases à distance est rarement possible. Néanmoins, si une approche quantitative de la fixation de l'iode 131 et des volumes à traiter a été réalisée les résultats pourront figurer dans le compte rendu.